Ficha de Anamnese - Tribo Nawa Ayahuasca Maricá

Todas as informações apresentadas aqui são para uso exclusivo da equipe da Tribo Nawa e serão
mantidas em sigilo.

Você possui histórico pessoal ou familiar de transtornos psicóticos ou transtornos mentais de qualquer
ordem? (Esquizofrenia, síndrome de Borderline, transtorno bipolar, etc)

O Não

Você já sofreu AVC, traumatismo craniano ou possui condições cerebrais modificadas (tumores
cerebrais, doenças neurodegenerativas ou epilepsia?

O Não

Você já sofreu parada cardíaca ou possui condições cardíacas graves?

O Não

Você faz uso de algum medicamento de uso contínuo ou controlado atualmente? Se sim, qual?
Sua resposta:

Não

Assinale as opções que te dizem respeito.

( ) É gestante.
( ) É menor de 18 anos.
( ) Possui pressão arterial alta.
( ) Possui diabetes tipo 1.
( x ) Nenhuma opção acima me diz respeito.

Há alguma informação relevante sobre sua saúde que você gostaria de comentar?
Sua resposta: Sou tabagista leve e ex-atleta

Você já teve experiência com Ayahuasca?

( x ) Não, vai ser minha primeira vez.

( ) Sim, até 5 vezes.
( ) Sim, mais de 5 vezes.

Você já teve experiência com outras substâncias enteógenas?

( ) Não.
( ) Sim, poucas vezes
( x ) Sim, muitas vezes

Você faz uso de alguma droga ilícita exemplo cocaína ou outras?! Se sim, qual?

Sua resposta:

Maconha.

E com substâncias psicodélicas?

DMT (jurema, changa), psilocibina (cogumelos mágicos), mescalina (cactos), LSD (ácido, doce), MDMA
(ecstasy, bala), ketamina, ibogaina.

Salvia Divinorum, DMT, Cogumelos (ENTEÓGENOS), LSD e MDMA (sintéticos)

( ) Não.
( ) Sim, poucas vezes
( x ) Sim, muitas vezes

Termo de responsabilidade

Eu declaro que li todas as informações a respeito da formatação da Cerimônia na Tribo Nawa e concordo
em participar desta cerimônia. Estou ciente também dos cuidados pessoais que deverei ter antes da
cerimônia e dos itens que precisarei levar, informados anteriormente.

( x ) Concordo

Eu declaro que todas as informações apresentadas nesse formulário são verdadeiras, sobretudo as
informações sobre meu estado clínico atual, e que a omissão de qualquer informação que venha a
causar qualquer dano à minha própria saúde é de responsabilidade minha.

( x ) Concordo

Eu declaro que se houver qualquer alteração no meu estado clínico a partir do envio desse formulário
até a data da cerimônia, informarei aos responsáveis pela mesma.

( x ) Concordo

Eu declaro que participarei da cerimônia por livre e espontânea vontade, e que não estou sendo coagido
(a) a fazer isto por qualquer motivo a partir de terceiros.

( x ) Concordo
Caso você tenha recebido autorização do médico que te acompanha para participar desta cerimônia, por
favor deixar aqui o nome do seu médico e o registro do mesmo:

Nome completo: Flávio Marco Rego da Silva

Idade: 31

Telefone: ( 21 ) 96724-2367

Cidade: São Gonçalo

CPF: 05768707735

Data: 07/05/2022
Assinatura:

Indique DUAS pessoas com nome, telefone e grau de proximidade (pai, mãe, amigo/a, namorado/a, etc)
para contato em caso de emergência.

> Flávia Carinne Rego da Silva (Irmã)

. (21) 981157820

> Manoel Henrique (Tio)

. 21 99103-8166