AVALIAÇÃO

PSICOLÓGICA BARIÁTRICA

AVALIAÇAO PSICOLOGICA
BARIATRICA

Apêndice A- Questionário Pré- Operatório

Questionário Pré- Operatório

Perguntas da Avaliação Psicológica - PRÉ-OPERATÓRIO
Nome:
Idade:
Profissão:
Peso:
Grau de instrução:
Estado civil:
Altura:
telefone:
E-mail: médico:
IMC:
cirurgia prevista e data da mesma:
número de filhos e idade dos mesmos:
Data:
1) Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando?
2) Quando você começou a engordar? Por que?
Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que
começou a engordar?

(após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o

nascimento de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na
época de procurar emprego......)
P ] Outros fa
3) Você se considera: ( ) ansioso(a) De 0 a 10, quanto ansioso ( ) ( )
impulsivo(a)
( ) nervoso(a) ( ) depressivo(a)
( ) com pouca tolerância a frustração ( ) discriminado
( ) com baixa auto-estima ( ) preocupado demais ( ) impotente
) resolvedor dos problemas dos outros
() rejeitado

OBESIDADE ( )
DROGAS ()
Ouem?
DEPRESSÃO( )
SUICÍDIO ()
5) Você iá teve depressão? Ouando?
安/口上
5 Nfe Nota do Mil.
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O Amil One
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112
de 157
。合昌
E
ALCOOLISMO ()
DOENÇA MENTAL (
6)Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade?
Qual?
7) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM
( ) NÃO
8) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real? ( ) SIM
09) Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento?
( NÃO
10) Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como
você se sente após o uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer?
Como se snete antes e depois?
11) Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual a frequência?
12) Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana?
13) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi
essa fase para você?
A14) Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for,
como se sente sozinho?
15) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes?
16) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse
acontecimento?
17) Já abortou? ( ) SIM
Com qual idade?
18) O que representa a gordura para você?
uisar
з
) NÃO
ULTAA
)ESPONTANEO
) PROVOCADO
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19) Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida
após a realização da mesma?
20) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia?
21) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de
quem para realizar a cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós operatório?
Quem?
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g
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22) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?
23) Como você se imagina daqui a 6 meses?
24) Fez o curso pré-operatório?
25) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da
mesma? O que acha sobre essas possibilidades?
26) Você está ciente e concorda com o programa de acompanhamento pré e
pós-cirúrgico
durante um ano antes e após o procedimento cirúrgico?
A

27) Observações e pontuações do terapeuta

Eu,
portador do RG número
confirmo todas as informações passadas e
estou ciente das orientações recebidas pela psicoterapeuta nessa entrevista.
Sem mais,
Assinatura do paciente:
Assinatura do psicoterapeuta:
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