EXEMPLO DE FICHA CADASTRAL ONLINE

[adapte os textos para você e coloque

em algum serviço de formulário online]
Prezado(a) cliente, se você chegou até esta etapa significa que resolver seu problema é
uma prioridade no momento. Você tomou uma ótima decisão.
A hipnoterapia hoje é uma das ferramentas com maior potencial de transformação de
vidas, nosso processo já ajudou milhares de pessoas ao redor do mundo a se livrarem
de sintomas que as impediam de ter a vida que desejavam, e você está dando o
primeiro passo para a sua própria transformação, portanto os nossos mais sinceros
parabéns!
POR FAVOR, LEIA E PREENCHA ESSA FICHA COM ATENÇÃO. QUANTO MELHOR VOCÊ
SEGUIR AS INSTRUÇÕES, MELHOR SERÃO OS RESULTADOS!
Ao preenchê-la, você está nos informando que:
1. Declara que todas as informações estão corretas e que foi devidamente
informado(a) sobre a hipnoterapia;
2. Permite que a hipnoterapeuta Michelle Pacy Britto da Conceição execute esta
terapia conforme informado. Todas as informações do cliente e da terapia são
confidenciais;
3. Tem ciência de que a hipnoterapeuta Michelle Pacy Britto da Conceição não faz
diagnósticos sobre doenças e nem promete curas, portanto, neste caso isso não
aconteceu;
4. Está ciente de que os resultados pretendidos não podem ser garantidos, vez que
dependem de inúmeros fatores, tais como a própria postura e engajamento do cliente.
Sendo assim, não há possibilidades de restituição do valor despendido, pois remunera
o trabalho do hipnoterapeuta pelo atendimento e não é condicionado aos resultados
da sessão;
5. A consulta com o(a) hipnoterapeuta Michelle Pacy Britto da Conceição não substitui
orientação ou tratamento médicos. O hipnoterapeuta não desencoraja, de qualquer
forma, a buscar (ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de
outro profissional. Também não foi aconselhado a tomar ou reduzir qualquer
medicação sem a permissão expressa de um médico;
6. Entende que o(a) hipnoterapeuta Michelle Pacy Britto da Conceição trabalha no
fortalecimento da saúde e na estimulação das capacidades naturais cognitivas e de
auto cura;
7. O prazo médio permitido para retorno é de dias ( meses); *sujeito à
disponibilidade de agenda do hipnoterapeuta Michelle Pacy Britto da Conceição;

8. Efeitos colaterais físicos e emocionais pós sessão não são comuns, mas podem
ocorrer, pois depende da forma de cada organismo se adaptar ao que foi realizado
durante a hipnoterapia. Fique tranquilo(a) e informe seu hipnoterapeuta caso
aconteça;
9. Está ciente sobre a importância de informar (feedback) a hipnoterapeuta Michelle
Pacy Britto da Conceição sobre a evolução do tratamento, conforme instruções dadas.
Demonstre interesse em sua própria evolução durante o processo!
10. A média de número de sessões é de 1 a 2, variando de pessoa para pessoa,
lembrando que caso a pessoa não tenha resultados importantes na primeira, ela ainda
está em tratamento e deve prosseguir até o final, pois cada um tem um tempo de
processamento.
• CASO FAÇA USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO REGULAR, VOCÊ DEVE NOS INFORMAR
IMEDIATAMENTE.
Esteja certo(a) de ter tomado uma ótima decisão em resolver de forma rápida e eficaz
aquilo que te impede de ter uma vida mais plena e equilibrada!
Estamos muito felizes em poder te ajudar.
OBSERVAÇÕES PARA O DIA DA SESSÃO:
• Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, elimine-os antes da sessão;
• Se estiver usando lentes de contato rígidas, por favor, remova-as, pois elas podem
interferir em seu relaxamento;
• Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão;
• Não faça uso de bebidas alcoólicas em excesso no dia anterior;
• Mantenha o celular desligado/silencioso durante toda a sessão;
• Qualquer gravação de áudio ou vídeo pela parte do cliente é proibida;

• Venha com roupas confortáveis;

• Venha bem alimentado;
E o principal, venha engajado(a), determinado(a) a resolver seu problema, pois a
decisão é apenas sua.
Aguardamos você em breve na sessão!

Nome:

Data de nascimento: / /

Endereço:
Sexo:

Religião:

Como me encontrou?
( ) Indicação (amigo, colega, parente etc)
( ) Redes sociais ( ) Google
( ) Site OMNI Finder
( ) TV ( ) Livros
( ) Eventos ( ) Outros:

Estado Civil
( ) Solteiro
( ) Casado
( ) Divorciado
( ) Viúvo
( ) União Estável
( ) Outro

Você já foi hipnotizado antes?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

Quais os sintomas que te incomodam?

( ) Ansiedade
( ) Depressão
( ) Síndrome do pânico
( ) Trauma
( ) Fobia
( ) Vícios
( ) Compulsão alimentar
( ) Problemas com peso
( ) Queda no desempenho profissional
( ) Síndrome de Burnout
( ) Temperamento agressivo
( ) Problemas de autoestima e confiança
( ) Insônia
( ) Dores de cabeça/enxaqueca
( ) Dores crônicas
( ) Gastrite/problemas digestivos
( ) Alergias/intolerâncias
( ) Outros: _ _ _ _

De 0 a 10, o quanto essas coisas te incomodam?

( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10

Explique como isso afeta a sua vida hoje.

Há quanto tempo tem o problema?

( ) Menos de 1 ano
( ) Mais de 1 ano
( ) 2-4 anos
( ) 4-6 anos
( ) Mais de 6 anos
( ) Mais de 10 anos

Toma algum medicamento de uso prolongado? Se sim, qual?

Está passando por acompanhamento médico? Se sim, por qual motivo?

Já procurou algum outro tipo de ajuda profissional?

( ) Psicólogo
( ) Psiquiatra
( ) Terapias Alternativas
( ) Médicos Especialistas
( ) Outros: _ _

Já fez algum tipo de terapia alternativa? Se sim, quais?

Qual seria a pior coisa que poderia acontecer se seu problema/ sintoma
desaparecesse?

Endereço de e-mail:

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima:

( ) Sim ( ) Não