Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Observação:
1.Todos os dados pessoais aqui informados serão totalmente
confidenciais.
2.Os dados psicoemocionais e espirituais serão confidenciais entre
o dirigente e seus assessores diretos.
3.Responda com total honestidade.
Nome: ................................................................................................................
Data de nascimento: ......... / ......... / ...................
Filiação:..............................................................................................................
Identidade: RG: ............................................... Órgão Expedidor: ....................
CPF: .........................................................
Escolaridade: .....................................................................................................
Endereço: ......................................................................................... nº ...........
Bairro: ........................................... Cidade: .............................. Estado: ..........
Telefone: ( ...... ) ............ - ............ Celular: ( ...... ) ............ - ............
E-mail: ...............................................................................................................
1. Vida Familiar
Estado civil ou de convivência:
...........................................................................................................................
Tem filhos? Quantos?
...........................................................................................................................
Mora com:
...........................................................................................................................
2. Vida Profissional
Atividade profissional:
...........................................................................................................................
Você gosta do que faz?
...........................................................................................................................
Você se sente estável em seu trabalho?
...........................................................................................................................
Outras atividades:
...........................................................................................................................
ORIGEM
Fui convidado
pelo(a)___________________________________outros:__________________________________
QUESTIONÁRIO
Consome com frequência alguma bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não / Com que
frequência?____________________
SENSIBILIDADE
( ) Depressivo (a) ( ) Angustiado (a) ( ) Falta de concentração ( ) Ansiosa (a) ( ) Desmotivado (a) ( )
Com Insônia
( ) Calmo (a) ( ) Irritado (a) ( ) Irrequieto (a) ( ) Preocupado (a) ( ) Alegre ( ) Normal
Em qual grau de
parentesco?_____________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Eu: ( Nome ):
_________________________________________________________________________________,
através das minhas informações prescritas acima, estou por livre e espontânea vontade, participando
deste ritual onde se utiliza o chá Ayahuasca ( Santo Daime ).
Estou ciente da importância de ter realizado o preparo prévio que me foi solicitado nos três dias que
antecede o trabalho de: não ingerir bebida alcoólica - não comer carne vermelha, alimentos gordurosos
de difícil digestão e não utilizar qualquer tipo de droga ilícita.
Estou ciente da importância de ter passado pela entrevista
Estou ciente que o chá Ayahuasca ( Santo Daime ) é um amplificador de consciência
Estou ciente de que é proibido fumar ( tabaco ou qualquer outro tipo de cigarro ) nas dependências do
salão ou na casa durante minha permanência.
Tenho consciência de que devo aguardar pelo menos 40 minutos após o término do trabalho para vir
embora ou assim que estiver em condições.
Estou ciente da importância de respeitar as instruções e orientações que receber do comando ou
cuidadora.
Estou ciente que não devo me ausentar do salão durante o ritual - ( apenas nos casos de emergência
como limpeza / banheiros ).
Estou ciente de que todas as medidas acima são para minha segurança e conforto.
Documento nº:__________________________
Ass:___________________________________