CIESF

CIRCULO DE IRRADIAÇOES ESPIRITUAIS SÃO FRANCISCO

Núcleo PazNatural
Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/________ Idade: _______
Filiação: ______________________________________________________________________
Identidade nº _________________________ Órgão Expedidor: _____________________
Escolaridade: __________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade: _____________________________
CEP: ______________ Tel. Fixo: ( __ ) ________________ Celular: ( __ ) ________________
e-mail: _______________________________________________________________________
como prefere ser avisado dos prox. eventos? _________________________________________
Como chegou até nós? ________________________ indicado por: _______________________

1 - VIDA FAMILIAR

Estado Civil ou de convivência: ___________________________________________________

Tem filhos? ________ Quantos: ____________
Você mora com: ________________________________________________________________

2 - VIDA PROFISSIONAL
Atividade Profissional: __________________________________________________________
Você Gosta do que faz? __________________________________________________________
Outras Atividades: ______________________________________________________________

3 - SAÚDE E COMPORTAMENTO
Já experimentou ayahuasca/daime/vegetal alguma vez na vida? _____ Quando? ______________
onde? _________________________________________________________________________
Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando?_____________________________________
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? ______________________________________________
Tem atualmente algum problema de saúde? Qual? ___________________________________
Se está tomando remédios, qual? __________________________________________________
Você bebe? Se sim com que frequência? _____________________________________________
Você consome ou já consumiu algum tipo de drogas? Qual? Com que frequência? ____________
______________________________________________________________________________
Você acha que seu uso de bebida ou droga trouxe prejuízos à sua vida? Quais? ______________
______________________________________________________________________________
Já sentiu dificuldades em controlar este uso de bebida ou droga? _________________________
Você já teve experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou ouvir? ________
Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito acelerados, que você não
conseguia acompanhá-los? _________________________________________________________
Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica?__________ Onde?______________________
Por que? _______________________________________________________________________

4. QUAIS DESTES PROBLEMAS EXSISTEM EM SUA CASA?

Alcoolismo ( __ ) Consumo de drogas ( __ ) Doenças ( __ ) Brigas Constantes ( __ )
Instabilidades econômicas ( __ ) Problemas Legais ( __ ) Outros ( __ ) _______________

5. ESPIRITUALIDADE
Você atualmente pratica alguma religião? Qual? ________________________________________
O que busca em sua prática religiosa? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Segundo seus próprios critérios, já teve alguma experiência espiritual marcante? ______________
Como foi? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você acredita que o desenvolvimento espiritual possa lhe ajudar? Em que? __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Acredita que a Ayahuasca possa ser útil a você? Em que? ________________________________
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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às sessões espirituais com Ayahuasca,
no Núcleo PazNatural.
Declaro que tomei ciência da natureza dos trabalhos, bem como da preparação exigida, dos detalhes do ritual e da
condição expressa de permanecer no núcleo até o fechamento dos trabalhos, assim como da proibição de portar ou
usar quaisquer substâncias proscritas pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas, drogas, armas brancas ou de fogo.
Declaro também que obedecerei a todas as regras da irmandade durante os rituais, que contribuirei para os custos de
obtenção da Ayahuasca e da manutenção do núcleo, através da contribuição a cada ritual que participarei e que não
estou suspenso com a ayahuasca em outros centros.

Itapecerica da Serra, _____ de ___________________________ de _____________.

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(Assinatura)

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(Nome Completo)