Anamnese - Esterilização Humana

Vasectomia ( x ) Laqueadura ( )

Nome: __________________________________________________________________________________________________
Idade: ______________________Estado Civil: _________________________Naturalidade:____________________________
Religião:_____________________Profissão:____________________ Renda Familiar: ______________________________
Nome do Cônjuge: ________________________________________Idade:________ _Casados desde:___________________
Número de Filhos:__4________________________________Idades:_16, 15, 06 e
02_______________________________________________
Data do Preenchimento da Anamnese: ______/_____/________.

1. Quando jovem, quantos filhos gostaria de ter?

0

2. Quando decidiu fazer a cirurgia de esterilização? O que o/a motivou?

Devido a quantidade de filhos. Quesões financeiras
3. Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva:
sim
4. Você conhece os métodos contraceptivos reversíveis? Quais? Você tem facilidade de acesso a eles?

5. Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente estressante?

6. Como você avalia sua situação familiar atual? Ótima ( ) boa ( ) razoável ( ) ruim ( )

7. Descreva como é composta sua família atual?

Satisfatório
8. Qual a profissão do cônjuge?
Solteiro
9. O que significa essa cirurgia para você?
segurança
10. Quão seguro você se sente em relação à decisão de se submeter à cirurgia?

0% 50% ____ 100%

Obs.:
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