Igreja do Culto Eclético da Fluente Luz Universal Céu da Pedra do Sal

CNPJ: 17.157.639/0001-49. Email: ceudapedradosal@hotmail.com

Estrada da Pedra do Sal (próximo à usina eólica) – Parnaíba - Piauí

ENTREVISTA / ANAMNESE

Nome: Gabriela Silva de Sena

_______________________________________________________________
Data de nascimento:
30/01/1999___________________________________________________
Filiação:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Identidade Nº: _________ Órgão Expedidor: _________________________________
Escolaridade:
Ensino_________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________
Telefones: ____________________________________________________________
Outro telefone: _______________________

1. Vida Familiar
Estado civil ou de convivência:
solteira___________________________________________
Tem filhos? Quantos?
Não___________________________________________________
Mora com: mãe, dois irmãos mais novos e
avó____________________________________________________________

2. Vida Profissional
Atividade profissional: não
trabalho___________________________________________________
Você gosta do que faz? __________________________________________________
Você se sente estável em seu trabalho? _____________________________________
Outras atividades: ______________________________________________________

3. Saúde e Comportamento
Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando? ___________________________
_____________________________________________________________________
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando?
Não_____________________________________
Tem atualmente algum problema de saúde? Qual? ____________________________
_____________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?
Sim,psiquiátrico________________________________
Se está, que remédios tem tomado? Depakene, carbamazepina, risperidona e
clonazepam________________________________________
_____________________________________________________________________
Você bebe? Se sim, com que frequência? Sim,
____________________________________
Você consome ou já consumiu algum tipo de droga?
____________________________

1
“Eu sou o Daime, Eu sou a vida, Eu sou o amor, Sou esperança, Sou a luz do Criador”
Qual? Com que frequência?
_______________________________________________
O uso de bebida ou droga já trouxe prejuízos à sua vida? Quais?
__________________
_____________________________________________________________________
Já sentiu dificuldade em controlar este uso de bebida ou droga? _________________
Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou
ouvir?
_____________________________________________________________________
Você já teve a sensação de estar sendo perseguida ou já se sentiu ameaçada por
alguém? ______________________________________________________________
Você já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua Cabeça,
por horas ou dias? ______________________________________________________
Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito acelerados,
que você não conseguia acompanhá-los? ___________________________________
Já foi internada em alguma instituição psiquiátrica? ____________________________
Onde? _______________________________________________________________
Por que?______________________________________________________________

4. Quais destes problemas existem em sua casa?

Alcoolismo ( ) Uso abusivo de drogas ( ) Doenças ( ) Conflitos Familiares ( )
Instabilidade econômica ( ) Problemas legais ( ) Outros ( )
5. Espiritualidade
Você atualmente pratica alguma religião? Qual? ______________________________
O que busca em sua prática religiosa?______________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo seus próprios critérios, já teve alguma experiência espiritual marcante?
descreva______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Você acredita que o desenvolvimento espiritual possa lhe ajudar? Em que?
_________________________________________________________________
Como soube do Santo Daime? ____________________________________________
_____________________________________________________________________
Acredita que o Santo Daime possa ser útil a você? Em que?
_________________________________________________________________

Trabalho de iniciação: _____________________ Data: ____/_____/_____.

Parnaíba, _____/______/______

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Assinatura do entrevistado (a) (*) Assinatura dos Pais ou responsável

2
“Eu sou o Daime, Eu sou a vida, Eu sou o amor, Sou esperança, Sou a luz do Criador”
 ________________________________
Assinatura do responsável pela entrevista

(*) Quando o participante for menor de idade.

3
“Eu sou o Daime, Eu sou a vida, Eu sou o amor, Sou esperança, Sou a luz do Criador”
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às sessões
espirituais do Santo Daime, na Igreja CPS - Céu da Pedra do Sal. Declaro que participei da
reunião ou entrevista obrigatória, onde tomei ciência da natureza destes trabalhos, bem como
da preparação e dieta exigida, dos detalhes do ritual e da condição expressa de permanecer na
igreja até o fechamento dos trabalhos, assim como da proibição de portar ou usar quaisquer
substâncias proscritas pela lei brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo. Declaro
também que obedecerei a todas as determinações dos fiscais e da direção dos trabalhos, que
contribuirei voluntariamente para os custos de obtenção do sacramento do Santo Daime bem
como da manutenção da igreja. Declaro ainda que não estou suspenso dos trabalhos pelas
diretorias de quaisquer centros pertencentes à Igreja do Culto Eclético da Fluente Luz
Universal - ICEFLU - Padrinho Sebastião Mota de Melo.

Parnaíba, ......... de ............................ de .................

....................................................................................

(Nome completo)

...................................................................................

(Assinatura)

...................................................................................

(*) (Assinatura dos pais e/ou responsável)

(*) quando o participante for menor de idade.

4
“Eu sou o Daime, Eu sou a vida, Eu sou o amor, Sou esperança, Sou a luz do Criador”