Dados de Identificação:

Nome Completo:
Data de Nascimento: Idade:
CPF:
Escolaridade: Estado Civil:
Endereço: Cidade:
E-mail: Telefone:
Profissão:
Data:
Assinatura:

1. Saúde Atual

Apresenta algum problema de saúde atual?

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Já se consultou com psiquiatra? Se sim, quando e por qual motivo?

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Já se consultou com neurologista? Se sim, quando e qual motivo?

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Está realizando ou já realizou acompanhamento psicológico? Por qual motivo?

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Faz uso de algum medicamento? Qual? Por qual motivo?

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Patrícia Minniti Rodrigues Pereira

CRP 06/109594
Psicóloga credenciada na Polícia Federal 1
Faz uso de bebida alcoólica? Se sim, com que frequência?
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Fuma? ( )sim ( )não Quantos cigarros por dia?_________________________________

Algum tipo de vício ou mania?

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Realiza alguma atividade física?

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Possui histórico de hospitalizações? Já fez alguma cirurgia, por qual motivo?
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Já sofreu algum acidente? Descreva.
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Apresenta algum problema de visão? Se sim, qual?

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Usa óculos para correção do problema?

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Dormiu bem essa noite? Você está se sentindo bem hoje?

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Patrícia Minniti Rodrigues Pereira

CRP 06/109594
Psicóloga credenciada na Polícia Federal 2
2. Vida Atual
É casado (a)? Se sim, há quanto tempo?
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Já foi casado anteriormente? Caso positivo, quantas vezes? Qual o motivo da

separação?
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Tem filhos? Se sim, quantos? Algum filho apresenta algum problema especial?
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Como são suas relações familiares? Com que tem mais contato, com qual
frequência?
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Que tipo de trabalho está fazendo atualmente?

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Quais seus objetivos pessoais e profissionais para o futuro?

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O que você gosta de fazer no seu tempo livre?

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Patrícia Minniti Rodrigues Pereira

CRP 06/109594
Psicóloga credenciada na Polícia Federal 3
Indique situações que o deixam calmo e relaxado.
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Indique situações que o deixam tenso e aborrecido.

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Já perdeu o controle com alguém ou em alguma situação (gritando, agredindo)?

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Já teve vontade de agredir algo ou alguém? Caso positivo, por qual motivo?
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Responde a algum processo criminal?

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Teve algum acontecimento marcante recente?

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Descreve seu jeito de ser, abordando aspectos positivos e negativos.

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Patrícia Minniti Rodrigues Pereira

CRP 06/109594
Psicóloga credenciada na Polícia Federal 4
Estou fazendo avaliação psicológica para manuseio de arma de fogo para que?
Aquisição? Porte? Renovação da aquisição ou do porte? Vigilante?
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Patrícia Minniti Rodrigues Pereira

CRP 06/109594
Psicóloga credenciada na Polícia Federal 5