FICHA DE ANAMNESE

NOME: ........Eva Sila De Souza..

.ID. 05.922607-6......................
DATA Nascimento: 26/07/1959 ..
SEXO. Feminino
ENDEREÇO..Rua Manoel Duarte 263 Apt 202
bloco ...............................BAIRRO..Centro Três Rios CEP:25804-020..CEL............24
992205114.
HISTÓRICO
QUEIXA PRINCIPAL? ..........................................................
HISTÓRICO FAMILIAR
Diabete na família? ( ) sim ( ) não
Antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não
Antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não outros..............
HISTÓRICO PATOLÓGICO
Faz uso de medicação?
Faz exame periodicamente? _________última vez? ___________
Tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?_________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2
vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Como são suas fezes? Escala de Bristol ______
Dor no Estômago ( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
Já realizou exame de Endoscopia ( ) Sim ( ) Não
Se sim colocar o resultado__________
Já teve Hepatite ( ) Sim ( ) Não
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima -
Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ______Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( )
Péssima
Ciclo menstrual normal? ( ) sim ( ) não
Usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
Hipotensão ( ) sim ( ) não
Hipertensão ( ) sim ( ) não outros..........

HISTÓRICO SOCIAL
Pratica alguma atividade física? ...........sua alimentação é saudável? ...............
Ingeri bastante líquido? .......................
Fuma? ................................................
Faz uso de bebida alcóolica? ...............
Já fez algum procedimento estético? ............qual? ..........
Já fez algum tipo de cirurgia ......... qual? ............
No momento está grávida ou com suspeita? ........
Presença de metais no corpo? ....que tipo?...................
. protético ou fio russo. Ou marcapasso..
Usa algum medicamento antidepressivo?

Esta passando pos situações estressantes?

Dor Abdominal frequente?