SONOCLIN

CLÍNICA DO SONO
DR. DÁRCIO MAGALHÃES MENDES
Fone:**34.3820.1045 – CRM 26339

DATA DO EXAME:____/____/____

NOME:_____________________________________________IDADE_______SEXO_____
Endereço:_____________________________________________________ Apto__________
Bairro:____________________CEP________________Cidade_________________________
Data de Nascimento_____________________________ Estado Civil____________________
Profissão____________________________________ Horário de Trabalho: ( ) Dia ( ) Noite
TELEFONE (S):_____________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
( ) ronco ( ) apnéia do sono ( ) ( ) ranger de dentes ( ) insônia ( ) pesadelo
( ) movimento de pernas ( ) sonolência excessiva diurna ( ) sonambulismo
( ) fala durante sono ( ) xixi na cama ( ) outras_____________________________________

TEMPO DE EVOLUÇÃO:
( ) Menos de 1 ano ( ) menos de 2 anos ( ) menos de 5 anos
( ) menos de 10 anos ( ) menos de 20 anos ( ) menos de 20 anos

MARQUE (P) PORTADOR DE, OU (M) EM USO DE MEDICAMENTO (S) PARA:

( ) dormir ( ) depressão ( ) ansiedade ( ) pressão ( ) menopausa ( ) dor
( ) alergia ( ) coração ( ) bronquite ( ) reumatismo ( ) digestão
( ) gastrite ( ) convulsão ( ) diabetes ( ) tireóide ( ) infecções
( ) rinite ( ) sinusite ( ) outros __________________________________________________

Horário de uso – ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite

Tempo de uso – ( ) menos de 1 mês ( ) mais de 1 mês ( ) mais de 1 ano
Nome e dose do (s) medicamento (s):

EVENTOS ANTECEDENTES
Doença ( ) não ( ) sim – qual e quando___________________________________________
Cirurgia ( ) não ( ) sim – qual e quando___________________________________________
Exames ( ) não ( ) sim – qual e quando___________________________________________

DOENÇAS OU CASOS NA FAMÍLIA: ( ) sim ( ) não

Qual e em quem ______________________________________________________________
QUESTIONÁRIO – RESPONDA COM ATENÇÃO – MARQUE COM (X):
01 – vai deitar antes das 20:00hs ? ( ) sim ( ) não
02 – vai deitar após as 23:30hs ? ( ) sim ( ) não
03 – demora menos de 30 minutos para iniciar o sono ? ( ) sim ( ) não
04 – demora mais de 60 minutos para iniciar o sono ? ( ) sim ( ) não
05 – acorda mais de 5 vezes durante o sono ? ( ) sim ( ) não
06 – acorda antes das 06:00hs ? ( ) sim ( ) não
07 – acorda após as 08:00hs ? ( ) sim ( ) não
08 – sente mal estar (dor, cansaço) pela manhã ? ( ) sim ( ) não
09 – sente mal estar (dor, cansaço) a tarde ? ( ) sim ( ) não
10 – seu sono é satisfatório (reparador) ? ( ) sim ( ) não
11 – ronca a menos de 5 anos ? ( ) sim ( ) não
12 – ronca a mais de 10 anos ? ( ) sim ( ) não
13 – ouve reclamações por roncar demais ? ( ) sim ( ) não
14 – para de respirar ou sufoca durante o sono ? ( ) sim ( ) não
15 – dorme em local separado devido ao ronco ? ( ) sim ( ) não
16 – sente sonolência durante o dia ? ( ) sim ( ) não
17 – já dormiu (ou cochilou) no trabalho ou escola ? ( ) sim ( ) não
18 – já dormiu (ou cochilou) dirigindo ? ( ) sim ( ) não
19 – já se acidentou por dormir sem querer ? ( ) sim ( ) não
20 – o aumento de peso piorou o ronco ? ( ) sim ( ) não
21 – sente se irritado ? ( ) sim ( ) não
22 – sente se esquecido ? ( ) sim ( ) não
23 – sente se mal humorado ? ( ) sim ( ) não
24 – sente se desatento ? ( ) sim ( ) não
25 – sente se desconcentrado ? ( ) sim ( ) não
26 – sente desinteresse sexual ? ( ) sim ( ) não
27 – tem desempenho sexual insatisfatório ? ( ) sim ( ) não
28 – tem pouca atividade física ? ( ) sim ( ) não
29 – está sobrecarregado de atividades ? ( ) sim ( ) não
30 – sua qualidade de vida está baixa ? ( ) sim ( ) não

31 – USA CAFÉ ? ( ) não ( ) sim

a) xícara dia ( ) menos de 03 ( ) menos de 06 ( ) menos de 12 ( ) mais de 12
b) horários ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite

32 – USA CIGARROS ? ( ) não ( ) sim

a) quantidade por dia ( ) menos de 10 ( ) menos de 20 ( ) mais de 20
b) tempo de uso ( ) menos de 05 anos ( ) menos de 10 anos ( ) mais de 10 anos

33 – USA BEBIDAS ALCOÓLICAS ? ( ) não ( ) sim

a) ( ) pouco ( )01 lata ( ) 05 latas ( ) muito 10 ou mais latas
b) ( ) 1x semana ( ) 2x semana ( ) 3x semana ( ) todo dia
c) ( ) manhã ( ) almoço ( ) tarde ( ) jantar ( ) noite
d) ( ) há menos de 5 anos ( ) menos de 10 anos ( ) mais de 10 anos

34 – USA OUTRAS DROGAS TÓXICAS ? ( ) não ( ) sim

a) quais ?___________________________________________________________________
b) há quanto tempo ? _________________________________________________________
ESCALA DE SONOLÊNCIA DIURNA ( EPWORTH )
• FINALIDADE – informar “grau de chance” de você cochilar / dormir de dia
• METÓDO – pontuar de acordo com :

 Sem chance ------------→ ( 0 )

 Pequena chance -----→ ( 1 )
 Média chance --------→ ( 2 )
 Grande chance -------→ ( 3 )

• SITUAÇÕES :

a) sentado lendo -----------------------------------------------------------→ ( )

b) sentado assistindo TV--------------------------------------------------→ ( )
c) sentado em locais públicos-------------------------------------------- → ( )
d) como passageiro em veículos------------------------------------------→ ( )
e) sentado conversando com alguma pessoa----------------------------→ ( )
f) dentro do carro parado no trânsito-------------------------------------→ ( )
g) deitado após almoço para descansar-----------------------------------→ ( )
h) sentado após refeição sem bebida alcoólica----------------------- --→ ( )

TOTAL (índice de Epworth )----------------------------------- -→ ( )

EXAME FÍSICO :

Medidas :
PESO ATUAL:_______KG, HÁ 5 ANOS :______KG, HÁ 10 ANOS :______KG

ALTURA :_______m