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O
Diário do Sono é um tratamento
considerado “padrão ouro”
contra a insônia, que consiste no
registro subjetivo da qualidade
do seu sono.1-4
    A seguir, serão apresentados dois
questionários que ajudarão no registro
dos seus hábitos de sono.1-4

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SEU SONO NO ÚLTIMO MÊS

Nome:

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Idade: Sexo: Peso: Altura: Data:

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Vamos fazer uma avaliação sobre quaisquer dificuldades

PREENCHA com o sono
CONFORME que você possa ter vivenciado, mais que 3 vezes nos
MODELO:
últimos 30 dias. Exemplo DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
Dia 15/06/2022 dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

Horário em que foi para a cama ontem

Leia com atenção e marque a resposta que lhe vem à mente.
21h45

Quanto tempo demorou para dormir ontem? 20 min Assinale o que corresponde melhor, sendo:
Número de despertares na noite passada 2
1. Nada; 2. Leve; 3. Moderada; 4. Grave; 5. Muito grave.
1h

15 min PERGUNTA 1 2 3 4
Quanto tempo durou cada despertar?
Você teve alguma dificuldade em pegar no sono?
Foi difícil manter o sono?
Horário em que despertou hoje 07h15
Teve
Horário em problema por despertar muito
que saiu da cama 08h00cedo?

Estátempo
Quanto insatisfeito com
dormiu na noite seu padrão09de
passada? sono
horas atual?
Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã
Seu problema de sono interfere nas atividades diárias?
Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde
(fadiga,
Consumiu concentração,
bebida memória e humor) Noite
alcoólica ou cafeinada?
Noite Noite Noite Noite Noite Noite
Noite
As pessoas percebem seu problema de sono?
Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica

Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã

Você está preocupado com seuManhã
problema de sono?
Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde
Vocêfísica
Atividade usou algum
por pelo menosmedicamento
20 min? para sono nesse último mês? Sim N
Noite Noite Noite Noite Noite Noite Noite Noite
Qual a medicação que você usou
Não se para
aplica a Não
insônia?
se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica

Péssima Péssima Péssima Péssima Péssima Péssimade: Bastien

Adaptado Péssima Péssima
CH, et al., 2001; Morin CM
Ruim Ruim Ruim Ruim Ruim Ruim Ruim Ruim

Qualidade do sono Mediana Mediana Mediana Mediana Mediana Mediana Mediana Mediana

Boa Boa Boa Boa Boa Boa Boa Boa

Muito Boa Muito Boa Muito Boa Muito Boa Muito Boa Muito Boa Muito Boa Muito Boa

Descansado Descansado Descansado Descansado Descansado Descansado Descansado Descansado

Como se sente nesta manhã? Cansado Cansado Cansado Cansado Cansado Cansado Cansado Cansado

Sonolento Sonolento Sonolento Sonolento Sonolento Sonolento Sonolento Sonolento

Comentários Tive febre

Adaptado de: Bastien CH, et al., 2001; Morin CM, 1993.1,2

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Referências: 1. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation os the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia
research. Sleep Med. 2001;2:297-307. 2. Morin CM. Insomnia: psychological assessment and management. New York: Guilford Press,
3. Luyster FS, Strollo Jr. PJ, Zee PC, Walsh JK. Sleep: a health imperative. Sleep 2012;35(6):727-34. 4. Andrea Bacelar, Luciano Ribeiro
Insônia: do diagnóstico ao tratamento. São Caetano do Sul - SP. Difusão Editora; São Paulo: Associação Brasileira do Livro, 2019.
Material desenvolvido sob consultoria médica de Dra. Alexandrina Meleiro | CRM/SP 36.139 | RQE 51.805.

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