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#APRESENTAÇÃO:
1- Nome da mãe:
2- Nome do bebê:
4- Período analisado:
De __/__/____ a __/__/____
#AVALIAÇÃO:
1- Responda às perguntas abaixo para avaliação da rotina.
#DESPERTAR:
1- Você possui um Ritual do Bom Dia bem estabelecido?
( ) Sim
( ) Não
1
2- Se sim, se certifique de que cumpre todos os critérios de um bom Ritual do
Bom Dia:
( ) Só expõe à luz durante/após o ritual.
( ) Só expõe aos ruídos durante/após o ritual.
( ) Só expõe aos estímulos durante/após o ritual.
( ) Só retira do ambiente após ritual.
3- Descreva os horários que seu bebê acordou pela manhã (não apagar esse
tópico):
D1-
D2-
D3-
D4-
D5-
D6-
D7-
4- Seu Ritual do Bom Dia ocorre no horário adequado, ou seja, entre 06:00 e
08:00?
( ) Sim
( ) Não
5- Seu Ritual do Bom Dia ocorre no intervalo ideal, ou seja, com 1 hora entre o
horário mais cedo e o mais tarde?
( ) Sim
( ) Não
2
#ROTINA ALIMENTAR: preencher tudo que o bebê utilizar
1- Qual dessas opções mais se encaixa com a rotina alimentar do seu
bebê?
( ) Aleitamento Materno Exclusivo
( ) Uso exclusivo de Fórmulas Infantis
( ) Aleitamento Materno + Uso de Fórmulas Infantis
( ) Introdução Alimentar + Aleitamento Materno
( ) Introdução Alimentar + Uso de Fórmulas Infantis
( ) Introdução Alimentar + Aleitamento Materno + Uso de Fórmulas Infantis
a) SE ALEITAMENTO MATERNO:
2- Possui alguma dificuldade com o Aleitamento Materno?
( ) Sim
( ) Não
b) FÓRMULAS INFANTIS:
2- Possui alguma dificuldade com o uso das fórmulas?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
3
d) PESO DO BEBÊ:
4- Qual peso atual do bebê?
5- Ganho de peso do seu bebê foi adequado, ou seja, igual ou superior à média
esperada para idade?
Média:
1º trimestre: 700g/mês
2º trimestre: 600g/mês
3º trimestre: 500g/mês
4º trimestre: 400g/mês
( ) Sim
( ) Não
( ) Não pesei meu bebê nos últimos 30 dias.
#ROTINA DE SONECAS:
1- Como está o gasto energético do seu bebê no tempo acordado?
OBS: Se seu bebê tiver menos de 6 meses, vote “ADEQUADO".
( ) Adequado
( ) Inadequado
( ) Não sei
4
2- Você consegue perceber os sinais emitidos?
( ) Sim
( ) Não
5- Qual a duração?
( ) Menos de 30 minutos
( ) Mais de 30 minutos
( ) Eventualmente mais de 30 minutos
5
9- Como está seu ambiente de sonecas? Temperatura?
( ) Adequada (variável, mas aproximadamente 24ºC)
( ) Calor
( ) Frio
( ) Não sei
6
DURAÇÃO DAS SONECAS
14- Acha que essa duração tem sido suficiente pra ele?
( ) Sim
( ) Não
16- A janela de sono do seu bebê está dentro do esperado para a idade?
( ) Sim. Todas
( ) Não. Algumas são mais difíceis
( ) Não. A maioria é maior que os valores esperados para a idade
17- Para as que votaram “Não”. Qual opção mais se encaixa com a sua
realidade?
( ) O bebê demora muito a emitir sinais de sono
( ) Eu não consigo ver os sinais de sono
( ) Eu consigo ver os sinais de sono, porém tenho dificuldade para que o bebê
durma.
7
#RITUAL NOTURNO
1- Você faz um ritual para o sono noturno?
( ) Sim
( ) Não
2- Qual a duração?
( ) Menos de 30 minutos
( ) De 30 a 60 minutos
( ) Mais de 60 minutos
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#SONO NOTURNO
1- Seu bebê apresenta despertares noturnos?
( ) Sim
( ) Não
3- Possui alguma dessas associações do sono? (Pode ser mais de uma opção)
( ) Chupeta
( ) Chupar dedo
( ) Adormece no colo ninando e é levado ao berço
( ) Adormece no colo parado e é levado ao berço
( ) Dorme no colo
( ) Cama compartilhada
( ) Carrinho
( ) Bebê conforto
( ) Rede
( ) Mamar
( ) Outra: ________________________
9
#CONCLUSÃO
Quais as possíveis causas para os despertares do seu bebê?
Imaturidade?
Fome?
Dor?
Saltos de desenvolvimento?
Angústia da separação?
Ambiente irregular?
Ritual inadequado?
Associações?
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#DESAFIO DOS 7 DIAS: preencha conforme as orientações
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
11
Que horas acordou pela manhã?
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES D2: descreva aqui qualquer observação que julgar necessária sobre
o D2 do desafio.
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Soneca 1
Soneca 2
Soneca 3
Soneca 4
Soneca 5
Soneca 6
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES D3: descreva aqui qualquer observação que julgar necessária sobre
o D3 do desafio.
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Soneca 3
Soneca 4
Soneca 5
Soneca 6
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES D4: descreva aqui qualquer observação que julgar necessária sobre
o D4 do desafio.
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Soneca 6
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES D5: descreva aqui qualquer observação que julgar necessária sobre
o D5 do desafio.
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Qual é a última janela Horário do Que horas
RITUAL de sono? início? dormiu?
NOTURNO
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES D6: descreva aqui qualquer observação que julgar necessária sobre
o D6 do desafio.
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NOTURNO
Despertar noturno 1
Despertar noturno 2
Despertar noturno 3
Despertar noturno 4
Despertar noturno 5
Entrou em
efeito vulcânico?
Sim ( ) Não ( )
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