QUESTIONÁRIO PRÉ SONO

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Bairro: Cidade: Estado:
Data nasc.: Idade: Peso: kg Altura: m
Sexo: ( ) M ( ) F
Profissão: Médico(a) solicitante: CRM:

Gostaria de receber o laudo do exame por e-mail? ( ) Sim ( ) Não

ESCALA DE SONOLENCIA EPWORTH

Avalie a sua percepção de sonolência nos últimos 30 dias
NENHUMA PEQUENA MODERADA ALTA
SITUAÇÃO CHANCE DE CHANCE DE CHANCE DE CHANCE DE
COCHILAR (0) COCHILAR (1) COCHILAR (2) COCHILAR (3)
- Sentado lendo
- Assistindo televisão
- Sentado em sala de espera, cinema, teatro, reunião.
- Como passageiro de trem, carro, ônibus.
- Deitado para descansar à tarde.
- Sentado conversando com alguém.
- Sentado calmamente após almoço.
- Dirigindo, enquanto para no sinal.
TOTAL

Dias da semana (2ª a 6ª ) Final de semana e feriados

Hora habitual de dormir:
Hora habitual de acordar:

QUESTIONÁRIO PRÉ-EXAME:
1. Você tem dificuldade para dormir? ( ) SIM ( ) NÃO
2. Acorda durante a noite? ( ) SIM ( ) NÃO
Em qual período: ( ) Início da noite ( ) Meio da noite ( ) Final do Se afirmativo, quantas vezes em média? _____ vezes
sono

3. Tem dificuldade de acordar pela manhã? ( ) SIM ( ) NÃO 4. Sente-se cansado ao acordar pela manhã?
( ) SIM ( ) NÃO

6. Dorme de repente em situações não apropriadas?

5. Sente sonolência durante o dia? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO

7.Você ronca ? ( ) SIM ( ) NÃO 8.Seu ronco incomoda outras pessoas? ( ) SIM ( ) NÃO

9.Já lhe falaram se você tem paradas respiratórias enquanto dorme? 10. Sente-se sufocado ou tem dificuldade para respirar
( ) SIM ( ) NÃO enquanto dorme? ( ) SIM ( ) NÃO
12. Movimenta as pernas enquanto dorme?
11. Costuma respirar pela boca durante o dia ? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
13. Faz movimentos bruscos ou movimenta abruptamente partes do 14. Sente uma vontade irresistível de movimentar as pernas
corpo quando inicia o sono? ( ) SIM ( ) NÃO antes de dormir ou durante o dia? ( ) SIM ( ) NÃO
15. Sente dores no corpo? ( ) SIM ( ) NÃO 16. Anda durante o sono? ( ) SIM ( ) NÃO
17. Apresenta algum comportamento estranho enquanto dorme? 18. Tem Bruxismo (range os dentes enquanto dorme)?
( ) SIM ( ) NÃO Descreva:_____________________________ ( ) SIM ( ) NÃO
19. Fala durante o sono? ( ) SIM ( ) NÃO
20. Sente-se irritado ou deprimido? ( ) SIM ( ) NÃO
21. Você acha que sua memória está fraca? ( ) SIM ( ) NÃO 22. Sente dor de cabeça ao acordar? ( ) SIM ( ) NÃO
24. Costuma tomar café durante o dia? ( ) SIM ( ) NÃO
23. Sente azia, queimação e/ou regurgitação? ( ) SIM ( ) NÃO
Quantas xícaras? _________________
 26. Costuma fazer uso de bebida alcoólica? ( ) SIM ( )
25. Você fuma? ( ) SIM ( ) NÃO
NÃO
Se SIM, quantos cigarros por dia? ___________
Se SIM, qual a bebida e com que frequência?
Se NÃO, mas já fumou, parou há quanto tempo? _____________
______________________________________________
28. Usa medicamentos para dormir? ( ) SIM ( ) NÃO
27. Pratica alguma atividade física? ( ) SIM ( ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, qual(is)?__________________________________________
___________________________________
30. Têm problemas pulmonares? ( ) SIM ( ) NÃO
29. Têm problemas cardíacos? ( ) SIM ( ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, qual(is)?__________________________________________
__________________________________________
32. Têm ou já teve convulsão? ( ) SIM ( ) NÃO
31. Têm problemas neurológicos? ( ) SIM ( ) NÃO
Se SIM, ocorreu durante o sono ou na vigília?
Se SIM, qual(is)?__________________________________________
____________
34. Já fez alguma cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO
33. Usa algum medicamento antiepiléptico? ( ) SIM ( ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, qual(is)?__________________________________________
__________________________________________
36. No momento está em uso de alguma medicação?
35. Já apresentou alguma atitude violenta durante o sono
( ) SIM ( ) NÃO Se SIM, qual(is)?
(ex: Bater em alguém ou se machucar)? ( ) SIM ( ) NÃO
______________________________________________
Se SIM, qual(is)?_________________________________________
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37. Tem diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica?
38. Tem diagnóstico de Diabetes Mellitus?
( ) SIM ( ) NÃO Se SIM, qual(is) o tratamento atual ?
( ) SIM ( ) NÃO Se SIM, qual(is) o tratamento atual ?
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Relate aqui outros problemas com o sono ou de saúde nos últimos 6 meses: