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04/02/22 Entrevista Psiquiátrica
Aula 04/02/22
ANDREA PONTES LIMA 03/02/22, 02:07 HS
1. INTRODUÇÃO
Introdução
Efeitos dos transtornos mentais na vida das pessoas:
Sofrimento emocional
Perda de liberdade de agir
Prejuízos no funcionamento social e no trabalho
Insatisfação nas relações interpessoais...
Sofrimento emocional e mudanças de comportamento não são
sinônimos de doença mental (Ex: luto)
O diagnóstico deve considerar os aspectos subjetivos e as
características individuais do paciente, como:
sua personalidade
sua forma de reagir aos problemas enfrentados
o meio sociocultural de relações onde está inserido,
para só assim ser estabelecido o plano de tratamento
Extensa variabilidade de manifestações:
Transtornos leves (ex: reação de ajustamento/estresse;
depressão leve) -> podem melhor sem nenhuma
intervenção médica
Casos mais graves (ex: esquizofrenia) -> o tratamento
reduz os sintomas, mas o paciente mantém prejuízos
graves na socialização
2. DIAGNÓSTICO EM
PSIQUIATRIA
Diagnóstico em psiquiatria
Risco de ser estigmatizado
x Obtenção de dados para pesquisa
Tratamento ajudará o paciente a entender o que está acontecendo
e a buscar a melhor forma de recuperar sua autoestima e
funcionalidade
Conceitos fundamentais para o diagnóstico
em psiquiatria
Transtorno mental está essencialmente ligado a
sofrimento e perda de funcionalidade.
Deve‐se distinguir o transtorno mental do sofrimento
normal ou esperado.
Não se devem transformar hábitos culturais atípicos em
transtornos mentais.
Conflitos sociais devem ser tema de estudo
3. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
A entrevista psiquiátrica
Um dos recursos mais efetivos para avaliar o paciente e
estabelecer diagnóstico
Acesso a uma grande quantidade de informações:
funcionamento mental
grau de comprometimento provocado pela doença
aspectos sadios da personalidade
É necessária para formação da aliança terapêutica
A habilidade da entrevista é, em parte, aprendida e, em
parte, intuitiva, atributo da personalidade do
profissional, de sua sensibilidade nas relações pessoais.
Objetivos da entrevista psiquiátrica
Obtenção de dados mediante a realização da anamnese
psiquiátrica
Realização do exame do estado mental
Estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico
Indicação (e negociação) de um plano de tratamento
Estabelecimento de uma aliança terapêutica
Como recurso terapêutico (psicoterapia)
Realização de perícias (constatação de incapacidade para
o trabalho, ou incapacidade legal)
Ensino
Forma
Estruturada ou padronizada
Semi-estruturada
Minimamente estruturada
 Todas têm alguma estrutura (no mínimo um tempo
limitado e um determinado objetivo).
A entrevista de avaliação costuma ser mais aberta e
menos estruturada no início da avaliação, e mais dirigida
ao final.
Adaptações para a entrevista
Necessário adaptar a entrevista às características do
entrevistado
Personalidade
Estado mental e emocional no momento
Capacidades cognitivas, etc.
Às vezes, o entrevistador precisa ouvir muito, outras
vezes, o entrevistador deve falar mais para que o paciente
não se sinta muito tenso ou retraído.
Do local onde a entrevista foi realizada
Dos objetivos da entrevista
Diagnóstico clínico
Estabelecimento de vínculo terapêutico inicial
Psicoterapia
Tratamento farmacológico
Orientação familiar, conjugal
Pesquisa
Forenses
Trabalhistas.
Da personalidade do entrevistador.
4. PARTICULARIDADES DA
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Particularidades
Estabelece um contato emocional e cria um clima
favorável para a comunicação de emoções perturbadoras
Ouve e compreende o paciente em sua relação com o
meio ambiente (família) no qual cresceu e se desenvolveu
e com as pessoas significativas de sua vida
Atenção preferencial por emoções e sentimentos
Valoriza a história pregressa procurando identificar
períodos críticos, vivências, vulnerabilidades que possam
ter contribuído para sua saúde, sua doença
Procura identificar vulnerabilidades biológicas,
antecedentes familiares
Preocupa-se em definir as características pessoais do
paciente como temperamento, caráter, traços
predominantes da personalidade suas forças e fraquezas,
formas de reagir diante de estresses ou períodos críticos
da vida
Estabelece os aspectos sadios e adaptativos da
personalidade
5. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA -
PARA QUE SERVE?
Indicação e negociação do tratamento
Os dados obtidos são essenciais para a tomada de
decisões imediatas envolvendo o paciente e
muitas vezes sua família
Além de estabelecer um diagnóstico e definir a
necessidade ou não de tratamento
Saber se o paciente oferece risco para si ou para
seus familiares, para o seu patrimônio ou da
família; se apresenta risco moral e, sobretudo, se
tem ou não risco de suicídio
Decidir sobre a necessidade de internação
hospitalar ou não, ou se o tratamento pode ser
feito a nível ambulatorial
Informe sobre a natureza do problema que motivou a
consulta, sobre a necessidade ou não de tratamento, sobre
qual o mais adequado, em que contexto poderá ser realizado
(internação, ambulatório, hospital dia, domicílio), com que
frequência (número de sessões semanais), duração
A entrevista como recurso terapêutico
Possibilita o compartilhamento e a ventilação de
emoções muitas vezes perturbadoras e,
consequentemente, o alívio da angústia
Oferecer conforto ao paciente possibilita que ele
se vincule à pessoa do médico, fortaleça sua
confiança e sua disposição para colaborar no
plano terapêutico que for proposto (aliança
terapêutica)
Realização de perícias
Verificar se o paciente está apto a exercer uma
determinada atividade profissional, dirigir
automóveis, para administrar seus bens, ou se está
temporariamente ou definitivamente incapacitado
para o trabalho em função de doença mental, etc.
Obtenção de dados em pesquisa
Geralmente a entrevista de pesquisa é
estruturada, com roteiros e questionários a serem
preenchidos
A entrevista destinada ao ensino
6. A ENTREVISTA INICIAL
A entrevista inicial
O próprio paciente quem tomou a iniciativa de marcar a
consulta?
Os pacientes de uma maneira geral resistem a buscar
ajuda do psiquiatra
Iniciando a entrevista
Deixar que o paciente comece espontaneamente a falar.
 Caso isso não ocorra, poderá iniciar a entrevista com uma
pergunta aberta:
"Porque motivo veio à consulta...."
"Por onde vamos começar..."
Ouvir o paciente com atenção, com um mínimo de
interrupções, especialmente nos primeiros 5-10 minutos
iniciais.
No início fazer perguntas apenas para clarificar algo que
tenha ficado obscuro, evitando que mude de assunto
enquanto o que está sendo explorado não foi
esclarecido.
Se o relato está confuso, interromper, solicitando que o
paciente esclareça os detalhes que faltam.
Pode-se começar esclarecendo a natureza dos sintomas
atuais, seu início, o grau de interferência nas atividades
diárias e de desconforto que provocam.
Se algum tópico não ficou bem claro solicitar ao paciente
que fale um pouco mais sobre o tema com um
comentário do tipo: "Fale-me mais sobre isso…".
Caso não tenha sido possível obter todas estas
informações poderá comentar com o paciente que faltam
dados relevantes e que necessitará marcar mais uma
entrevista para completar sua avaliação. Como regra, a
avaliação não é completada no primeiro encontro.
Tempo de duração
Em situações excepcionais, com pacientes à beira do
leito, agitados, psicóticos, deprimidos graves, não
cooperativos ou em serviços de emergência, a entrevista
pode ser curta (10-20 minutos).
O usual é que dure em média de 45 a 90 minutos, tempo
suficiente para o paciente vencer suas resistências e
poder falar de temas sobre os quais tem
constrangimento.
7. ATITUDES DO MÉDICO
Atitudes do médico - O que fazer
Demonstrar cordialidade, autenticidade, sensibilidade,
interesse, calor humano, proximidade, espontaneidade e
empatia
Criar um clima favorável para a difícil tarefa de expor
seus problemas diante de uma pessoa desconhecida
Deve usar uma linguagem a mais simples possível,
adequada ao nível social e cultural do paciente
Evitar o uso de jargões médicos
Caso o paciente os utilize, solicitar que esclareça, com
exemplos, se possível o que está desejando informar
8. O QUE NÃO FAZER
Evitar!
Posturas rígidas, estereotipadas, fórmulas que o
profissional acha que funcionaram bem com alguns
pacientes e, portanto, devem funcionar com todos
Buscar uma atitude flexível, que seja adequada à
personalidade do doente, aos sintomas que
apresenta no momento, a sua bagagem cultural,
aos seus valores e a sua linguagem
Atitude excessivamente neutra ou fria, que, muito
frequentemente, em nossa cultura, transmite ao paciente
sensação de distância e desprezo
Reações exageradamente emotivas ou artificialmente
calorosas, que produzem, na maioria das vezes, uma falsa
intimidade
Uma atitude receptiva e calorosa, mas discreta, de
respeito e consideração pelo paciente, é o ideal
para a primeira entrevista
Criar um clima de confiança para que a história do
doente surja em sua plenitude tem grande
utilidade tanto diagnóstica como terapêutica
Comentários valorativos ou julgamentos sobre o que o
paciente relata ou apresenta
Reações emocionais intensas de pena ou compaixão. O
paciente desesperadamente transtornado, aos prantos,
em uma situação existencial dramática, beneficia-se mais
de um profissional que acolhe tal sofrimento de forma
empática, mas discreta, que de um profissional que se
desespera junto com ele
Responder com hostilidade ou agressão às investidas
hostis ou agressivas de alguns pacientes
O profissional deve se esforçar por demonstrar
serenidade e firmeza diante de um doente
agressivo ou muito hostil
Deve ficar claro que, na entrevista, há limites
O clínico procura responder, ao paciente que
eleva a voz e se exalta, sempre em voz mais baixa
que a dele
Em algumas situações, apesar de não revidar às
agressões, o profissional deve mostrar ao paciente
que ele está sendo inadequadamente hostil e que
não será aceita agressão física ou verbal
exagerada
Querelas e discussões acirradas costumam ser
inúteis no contato com os pacientes
Entrevistas excessivamente prolixas, nas quais o paciente
fala, fala, fala, mas, no fundo, não diz nada de substancial
sobre seu sofrimento
Fala, às vezes, para se esconder, para dissuadir a si
mesmo e ao entrevistador
O profissional deve ter a habilidade de conduzir a
entrevista para termos e pontos mais
significativos, interrompendo o discurso do
paciente quando julgar necessário
Fazer muitas anotações durante a entrevista
Pode transmitir ao paciente que as anotações são
mais importantes que a própria entrevista
Impedem o entrevistador de observar as
expressões faciais do paciente
Quebram um importante canal de comunicação
que é o contato visual
Inibem o fluxo de ideias entre o paciente e o
médico
 O ideal é tomar notas imediatamente depois da
entrevista
9. ETAPAS DA ENTREVISTA
Etapas da entrevista psiquiátrica
Ela se inicia pelo esclarecimento dos sintomas atuais que
motivaram a busca de tratamento:
Quais são, como se manifestam, seu início e seu
curso
Grau de interferência na vida pessoal, profissional
e pessoal
Relação com eventos desencadeantes, ou outros
fatores associados (ex: interrupção de
medicamento em uso, presença de estressores)
Existência de episódios semelhantes , tratamentos
realizados e resultados obtidos.
História pregressa do paciente:
Desenvolvimento neuropsicomotor, seu histórico
escolar e desempenho acadêmico, seus
relacionamentos interpessoais, particularmente
com as pessoas mais significativas de sua vida
como os pais e irmãos
Eventos vitais de grande impacto ao longo da vida
- particularmente na infância (perdas, abuso)
Envolvimentos afetivos, sexualidade, amizades e
lazer
Aptidões, habilidades, deficiências ou limitações
Influências culturais, sociais e familiares
Formas predominantes de se relacionar com as
pessoas e que caracterizam sua personalidade -
traços ou padrões adaptativos ou desadaptados
Historia familiar:
Investigar se existem outros membros da família
com problemas semelhantes ou com outros
problemas psiquiátricos
Existe ou não algum grau de vulnerabilidade
biológica
10. EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental e o
estabelecimento do diagnóstico
O exame do estado mental:
É um sumário transversal das alterações
observadas diretamente, relatadas pelo paciente
ou informadas pelos familiares,
Algumas alterações são obtidas mediante testes
Envolvem a aparência, conduta, e diversas áreas
do funcionamento mental:
Consciência, atenção, sensopercepção,
memória, pensamento, afetividade,
julgamento, etc.
Anamnese + exame do estado mental --> permitem ao
clínico formular hipóteses diagnósticas
Posteriormente poderão ser confirmadas com a
realização de exames complementares ou
obtenção de outras informações que se fizerem
necessárias.
Prever um prognóstico e indicar o tratamento mais
adequado.
11. DANDO PROSSEGUIMENTO
À ENTREVISTA
O que se deve fazer – algumas dicas
Iniciar a exploração por temas mais neutros
A maioria dos pacientes pode ter dificuldades de falar
sobre de determinados tópicos como, por exemplo, sobre
a sexualidade, com alguém com quem não tem maior
intimidade.
Pode-se iniciar a abordagem deste tema, depois
que foi estabelecido um clima de confiança
Ficar atento, reconhecendo mudanças bruscas de humor
que ocorram durante a entrevista.
Elas podem indicar questões importantes, e
emocionalmente carregadas.
Se eventualmente ao relatar um fato o paciente mareja os
olhos com lágrimas (por exemplo, ao relembrar a morte
da mãe ocorrida a vários anos), pode empatizar com um
comentário do tipo:
"Percebo que está evitando de chorar..." ou "Noto
que relembrar este fato ainda o entristece
muito...".
Da mesma forma se o paciente deixa transparecer uma
súbita irritação ao abordar um tema definido. Com tais
comentários o médico demonstra empatia para com o
paciente e sinaliza que gostaria de compreender melhor
tais reações.
Algumas questões como as que se destinam a esclarecer
sentimentos ou cognições exigem perguntas diretas tais
como: "O que sentiu naquele momento..." ou "o que lhe
passou pela cabeça..."
Questões fechadas (com resposta do tipo "sim" ou "não"),
podem ser utilizadas, mesmo no início da entrevista,
como por exemplo para avaliar a extensão dos sintomas,
embora, como regra devam ser evitadas.
Ex: "quantos quilos de peso perdeu neste último
mês..."ou “está com falta de apetite..".
Como regra,no início da entrevista em geral as questões
abertas com esclarecimentos são as mais utilizadas.
11. SILÊNCIO
Manejo do silêncio
 Geradores de ansiedade tanto no médico quanto no
paciente.
Permitem uma reflexão sobre o que foi falado.
Para avaliar o grau de ansiedade que, em geral, é
proporcional ao fluxo da fala.
Por outro lado, o silêncio pode ser um indício de que o
paciente esteja com dificuldades de abordar algum tema
que lhe é difícil, por culpa ou medo ou simplesmente
resistência.
Pode significar ainda:
- uma quebra na comunicação com o terapeuta.
- dificuldade em confiar no terapeuta e em estabelecer um
vínculo;
- ressentimento por alguma atitude ou intervenção do
terapeuta;
- manifestação transferencial negativa.
Silêncios prolongados devem ser evitados pois podem
determinar um aumento ainda maior do grau dificuldade,
e provocar mais ressentimento, caso esteja existindo.
Deve tentar empatizar com o paciente questionando ou
sugerindo, o que deve estar ocorrendo na comunicação,
com um comentário do tipo: "Percebo que está difícil
falar...".
Uma outra forma de retomar o curso da entrevista é
realizando um breve sumário do que foi falado até aquele
momento, relembrando ao paciente a questão ou o
problema sobre o qual estava falando e do qual se
desviou.
É importante salientar que em algumas patologias (por
exemplo: esquizofrenia, depressão, transtornos mentais
orgânicos) o paciente pode apresentar-se estuporoso, ou
até mesmo, em mutismo absoluto. Nestes casos o silêncio
pode representar um sintoma do próprio quadro
psicopatológico que o paciente apresenta.
Silêncio
Nos primeiros encontros, o entrevistador deve evitar
pausas e silêncios prolongados, que possam aumentar
muito o nível de ansiedade do paciente e deixar a
entrevista muito tensa e improdutiva.
Alguns procedimentos podem facilitar a entrevista no
momento em que o entrevistador lida com o silêncio do
paciente:
O profissional deve fazer perguntas e colocações breves
que assinalem sua presença efetiva e mostrem ao
paciente que ele está atento e tranquilo para ouvi-lo.
O entrevistador deve evitar perguntas muito
direcionadas, fechadas, que possam ser respondidas com
um sim ou um não categóricos; também deve evitar
perguntas muito longas e complexas, difíceis de serem
compreendidas pelo paciente.
É sempre melhor fazer intervenções do tipo “Como foi
isso?”, “Explique melhor”, “Conte um pouco mais sobre
isso”, do que questões como “Por quê?” ou “Qual a
causa?”. Estas últimas estimulam o paciente a fechar e
encerrar sua fala.
O entrevistador deve buscar para cada paciente em
particular o tipo de intervenção que facilite a
continuidade de sua fala.
11. SITUAÇÕES CLÍNICAS
O paciente deprimido
Particularmente se a depressão for grave, em razão da
baixa capacidade de concentração, da falta de energia,
prostração, informando muito pouco a seu respeito, a
entrevista em geral é curta.
Com tais pacientes fazer perguntas específicas e diretas.
Procurar fazer intervenções com a finalidade de
empatizar com os sentimentos de desvalia, desesperança,
de baixa autoestima, com a visão pessimista e distorcida
de si mesmo, das pessoas e da realidade à sua volta e em
relação ao futuro.
Um dos pontos mais importantes é a avaliação do risco
de suicídio com perguntas diretas sobre ideação,
tentativas prévias, e eventuais planos para tal fim.
O paciente violento
Se o paciente está francamente agitado, é importante que
na sala de entrevista não existam objetos que possam ser
removidos, ou que exista acesso direto para a porta de
saída.
Em pacientes com risco de agressão, o médico deve se
fazer acompanhar de pessoal para-médico ou de colegas,
mantendo a porta aberta.
Evitar confrontos diretos e de reagir com raiva às
provocações ou desafios.
Também nestas condições usualmente a entrevista é
mais curta.
Se o paciente está sob contenção mecânica, procurar
primeiramente fazer contato com ele, avaliando as
possibilidades de removê-la.
Caso perceba que isto ainda não é seguro, avisá-lo de que a
contenção será mantida, pois há o risco de novamente agitar-se.
Nestas circunstancias fazer a entrevista mesmo com o paciente
contido.
O paciente delirante
O primeiro passo é conquistar a confiança do paciente
não pondo em dúvidas suas convicções por mais
irracionais e absurdas que possam parecer.
Evitar fazer confrontações com base em argumentos
lógicos, embora o entrevistados possa inquirir sobre as
eventuais evidências ou fatos que poderiam fundamentá-
las.
Evitar fitá-lo diretamente nos olhos por períodos
prolongados, o que pode aumentar a desconfiança.
O paciente com queixas somáticas
As queixas físicas devem ser ouvidas com atenção e
avaliando-se detalhadamente suas características
clínicas, as circunstâncias em que surgem e
desaparecem, a relação com estressores ou conflitos de
natureza emocional, ou com ganho secundário, sempre
com a preocupação de descartar algum problema físico
real.
Pacientes com transtornos de sintomas somáticos ou
transtorno de ansiedade de doença também podem ter
problemas físicos reais, que devem ser cuidadosamente
descartados.
Uma vez realizados os exames necessários e descartada a
existência de algum problema físico, o paciente deve ser
reassegurado, no sentido de que não é portador de
nenhum problema grave.
O reasseguramento que deve ser refeito sempre que
venha a ter novas crises, não sendo adequado afirmar que
não tem problema nenhum.
Deve ser informado que é portador de um transtorno
caracterizado pelo temor de doença grave, ou por
perceber de forma exagerada ou distorcida, sintomas
físicos, etc. indicando os tratamentos disponíveis para
este tipo de transtorno (p. ex. terapia cognitivo-
comportamental, além de manter uma relação estável
com um mesmo profissional em quem confia).
12. REGRAS DE OURO
As três regras “de ouro” da entrevista em
saúde mental
Pacientes organizados (mentalmente), com inteligência
normal, com escolaridade boa ou razoável, fora de um
“estado psicótico”, devem ser entrevistados de forma mais
aberta, permitindo que falem e se expressem de maneira
mais fluente e espontânea. O entrevistador fala pouco,
fazendo algumas pontuações para que o indivíduo “conte
a sua história”.
Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo,
em estado psicótico ou paranoide, “travados” por alto
nível de ansiedade, devem ser entrevistados de forma
mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais,
faz perguntas mais simples e dirigidas (perguntas fáceis
de serem compreendidas e respondidas).
Nos primeiros contatos com pacientes muito tímidos,
ansiosos ou paranoides, deve-se fazer primeiro perguntas
neutras (nome, onde mora, profissão, estado civil, nome
de familiares, etc.), para apenas então, gradativamente,
começar a formular perguntas “mais quentes” (às vezes,
constrangedoras para o indivíduo), como: Qual o seu
problema?, Por que foi trazido ao hospital?, O que
aconteceu para que você agredisse seus familiares?, etc.
13. COMPLETANDO O EXAME DO
ESTADO MENTAL
Completando o exame do estado mental
A maior parte do exame do estado mental é feito durante
a própria entrevista através da observação direta da
atitude, comportamento, aparência, contato com o
examinador, atenção, consciência, pensamento,
linguagem etc. do paciente.
Algumas funções, entretanto, poderão exigir perguntas
específicas (por exemplo para avaliar sensopercepção,
presença de delírios, obsessões, compulsões, uso de
álcool ou drogas, etc.) e eventualmente testes, como por
exemplo para avaliar memória, nível intelectual, etc..
Neste último caso pode-se fazer uma transição na
entrevista com um comentário do tipo: "Vou lhe fazer
algumas perguntas que podem parecer óbvias, mas que
são importantes...". Em pacientes mais graves é
importante interrogar também os familiares sobre a
presença de tais alterações.
14. ENTREVISTA COM
FAMILIARES
ENTREVISTAS COM FAMILIARES
Em várias situações a entrevista com os familiares é
necessária e eventualmente indispensável: pacientes
psicóticos, agitados, deficientes mentais, em mutismo
que em razão do quadro psicopatológico não têm
condições de informar adequadamente.
Também é necessária a entrevista com familiares quando
se trata de uma criança ou eventualmente um
adolescente na fase inicial da adolescência, ou uma
pessoa idosa com sintomas demenciais.
Como regra geral o médico deve sempre entrevistar
primeiro o paciente, para depois informá-lo de que
ouvirá também os familiares.
Com pacientes psicóticos ou agitados é usual que a
entrevista seja feita em separado. Com pacientes
portadores de outros transtornos (por exemplo: bipolares
não psicóticos) a entrevista pode ser assistida pelo
paciente se ele assim o desejar.
Nenhuma informação obtida do paciente será repassada
aos familiares sem o seu conhecimento. A exceção desta
regra é a circunstância em que o médico toma
conhecimento de um plano suicida ou de que o paciente
apresenta perigo para si ou para terceiros.
Se no curso de um tratamento os familiares solicitam
para ter uma entrevista com o médico, este deve solicitar
sua permissão para realizar tal entrevista.
Se os familiares fizeram algum contato telefônico no
intervalo entre as entrevistas, informá-lo na primeira
oportunidade, e aos familiares de que será feita tal
comunicação.
 Nas entrevistas com o paciente evitar usar informações
obtidas através dos familiares.
Entretanto com pacientes que não cooperam de forma
alguma, ou que mentem ou omitem dados,
eventualmente o médico, com a devida permissão dos
informantes, poderá usá-las como um último recurso,
com um comentário do tipo: “Seu familiar informou
que..... gostaria que me falasse sobre isso".
Este tipo de intervenção, sem a presença do informante,
poderá eventualmente acarretar ressentimentos e
dificuldades nas relações familiares, que posteriormente
poderão ser compreendidas e sanadas, caso tenha sido
feita com o objetivo de auxiliar o paciente.
De qualquer forma deve-se sempre pesar a relação entre
os riscos e os benefícios.
Entrevista e dados fornecidos por um
“informante”
Muitas vezes, para a avaliação adequada do indivíduo,
faz-se necessária a informação de familiares, amigos,
conhecidos e outros.
Os dados fornecidos pelo “informante” também padecem
de certo subjetivismo, que o entrevistador deve levar em
conta.
A mãe, o pai ou o cônjuge do paciente, por exemplo, têm
sua visão do caso, e não a visão (correta e absoluta) do
caso.
De qualquer forma, muitas vezes, as informações
fornecidas pelos acompanhantes podem revelar dados
mais confiáveis, claros e significativos.
Cabe a quem está avaliando o paciente decidir quem é o
informante mais confiável, de quem vêm as informações
mais seguras e úteis para a história e o trabalho clínico.
Essa decisão é fundamental e nem sempre é tarefa
simples e fácil.
Pacientes com quadro demencial, déficit cognitivo, em
estado psicótico grave e em mutismo geralmente não
conseguem informar dados sobre sua história, sendo,
nesses casos, fundamental a contribuição do
acompanhante/informante.
15. ENCERRANDO A
ENTREVISTA
ENCERRANDO A ENTREVISTA
É conveniente informá-lo do tempo disponível
aproximadamente 10 ou 15 minutos antes do término da
entrevista com um comentário do tipo:
"Temos mais 10 (ou 15) minutos e eu gostaria de
reservar algum tempo para lhe transmitir a minha
impressão inicial….".
Ao final da entrevista o médico deve fazer uma síntese do
que observou, de sua impressão inicial sobre o que se
trata, se são ou não necessários exames complementares
ou se necessita de entrevistas adicionais para completar
a avaliação.
Se já possui os dados suficientes para um diagnóstico,
poderá informá-lo em termos simples e em linguagem
compreensível, ao próprio paciente, quando ele tem
condições de receber este tipo de informação, evitando o
uso do jargão dos sistemas classificatórios.
Dependendo das circunstancias tal informação deverá
ser transmitida aos familiares (pacientes psicóticos,
demenciados), e mais tarde, ao paciente se ele
demonstrar alguma capacidade de insight.
Deverá informar ainda sobre as alternativas terapêuticas
disponíveis, custos, necessidade ou não de internação,
uso de medicamentos, efeitos colaterais, prognóstico,
etc. reservando os minutos finais para que o paciente
possa dirimir suas dúvidas, expressar sua concordância
ou não com as medidas propostas, seu desejo de voltar
para completar a avaliação ou de seguir o tratamento
proposto.
16. AVALIAÇÃO
PSICOPATOLÓGICA
A avaliação psicopatológica como um todo:
anamnese, exame psíquico, exames
somáticos e exames complementares
Na entrevista inicial, realiza-se a anamnese, ou seja, o
recolhimento de todos os dados necessários para um
diagnóstico pluridimensional do paciente, o que inclui os
dados sociodemográficos, a queixa ou o problema
principal e a história dessa queixa, os antecedentes
mórbidos somáticos e psíquicos pessoais, da pessoa.
A anamnese contém, ainda, os hábitos e o uso de
substâncias químicas, os antecedentes mórbidos
familiares, a história de vida do indivíduo, englobando as
várias etapas do desenvolvimento somático, neurológico,
psicológico e psicossocial, e, por fim, a avaliação das
interações familiares e sociais do paciente.
O exame psíquico é o exame do estado mental atual,
realizado com cuidado e minúcia pelo entrevistador
desde o início da entrevista até a fase final, quando são
feitas outras perguntas.
O exame físico geral e neurológico deve ser mais ou
menos detalhado a partir das hipóteses diagnósticas que
se formam com os dados da anamnese e do exame do
estado mental do paciente.
Caso o profissional suspeite de doença física, deverá
examinar o indivíduo somaticamente em detalhes; caso
suspeite de transtorno neurológico ou neuropsiquiátrico,
o exame neurológico deverá ser completo e detalhado.
Avaliação psicológica/psicodiagnóstico e
avaliação neuropsicológica
Feitas por meio de testes da personalidade, da inteligência, da
atenção, da memória, etc.
Exames complementares (semiotécnica
armada)
Exames laboratoriais (p. ex., exame bioquímico, citológico
e imunológico do líquido cerebrospinal, hemograma,
eletrólitos, TSH, dosagem de vitaminas B12 e D,
metabólitos, hormônios, etc.),
Neuroimagem (tomografia computadorizada do cérebro,
ressonância magnética do cérebro, tomografia
computadorizada por emissão de fóton único [SPECT],
etc.) e
Neurofisiológicos (eletrencefalograma [EEG], potenciais
evocados, etc.).
Alguns pontos adicionais sobre a anamnese
em psicopatologia
Na anamnese, o entrevistador se interessa tanto pelos
sintomas objetivos como pela vivência subjetiva do
paciente em relação àqueles sintomas, pela cronologia
dos fenômenos e pelos dados pessoais e familiares.
Além disso, o profissional permanece atento às reações
do paciente ao fazer seus relatos.
Em alguns casos, o indivíduo consegue formular com
certa clareza e precisão a queixa principal, que, ao
entrevistador, parece consistente e central no sofrimento
do paciente e para seu diagnóstico. Isso pode ajudar o
clínico a limitar o “campo de procura” a ser investigado.
Muitas vezes, entretanto, a pessoa não tem qualquer
queixa a fazer; ou simplesmente não tem crítica ou
insight de sua situação, de seu sofrimento. Outras vezes,
ainda recusa-se defensivamente a admitir que tenha um
problema mental, comportamental, emocional ou
psicológico e que esteja sofrendo por ele.
17. INSIGHT
Crítica do paciente e insight em relação a
sintomas e transtornos
Crítica de que tem um problema:
É a consciência de que algo não vai bem, que pode se
estar doente, apresentando um transtorno mental ou
uma alteração emocional patológica.
Esse estágio pode ser dividido em dois:
1) consciência de que tem um problema, em geral, que algo vai
mal;
2) consciência de que tal problema pode ser um transtorno
※※※※※※
mental, algo diferente do normal, no sentido de estar doente,
com alteração em sua saúde.
Esses dois aspectos são fundamentais no processo de insight
(pacientes em psicose aguda ou mania aguda quase nunca têm
insight, muitas vezes nem reconhecem que têm algum
problema; já aqueles fora do estado agudo costumam ter
relativamente um pouco mais de insight).
Modo de nomear ou renomear os sintomas:
Não é raro que pessoas com delírios, alucinações ou
alterações marcantes do humor atribuam significados às
suas experiências que diferem em maior ou menor grau
das noções da psicopatologia, mas que são formas de
significar suas mais íntimas experiências. Isso é
considerado ausência de insight.
"O que tenho não é doença, transtorno mental, é
influência do demônio, de espíritos, de coisas que
fizeram contra mim, etc".
Adesão a tratamentos propostos:
De modo geral, mas não sempre, pessoas que têm insight
sobre sua condição psicopatológica aceitam seguir os
tratamentos, inclusive o uso de psicofármacos.
A ausência total de insight (de admitir que tem algum problema,
que suas dificuldades são na área da saúde):
Relaciona-se frequentemente com a recusa de usar
psicofármacos prescritos ou mesmo de seguir
acompanhamento em serviço de saúde.
18. RELATO DE CASO
Relato do caso por escrito
O relato do caso por escrito deve conter, de preferência,
as próprias palavras que o paciente e os informantes
usaram ao descrever os sintomas mais relevantes.
O uso de termos técnicos deve ser sóbrio e proporcional
ao grau de conhecimento que o profissional obteve do
caso.
Deve-se evitar terminologia por demais tecnicista
Além disso, o profissional deve evitar a interpretação
precoce dos dados, seja ela psicológica, psicanalítica, seja
ela sociológica ou biológica.
Uma interpretação precoce pode impedir que se
enxergue o paciente que está a sua frente.
O relato deve ser organizado e coerente, facilitando o
estabelecimento de hipóteses diagnósticas e o
planejamento terapêutico adequado.