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Emergências psiquiátricas

Débora Luciana Melzer-Ribeiro

Daniel Kawakami
Gabriel Henrique Beraldi
Chei Tung Teng

Sumário
Introdução
Agitação psicomotora
Etiologia e diagnóstico diferencial
Avaliação médica psiquiátrica
Fatores de risco
Abordagem e manejo comportamental
Contenção física
Suicídio
Epidemiologia
Paciente suicida no pronto-socorro
Ideação suicida
Tentativa de suicídio
Entrevista psiquiátrica
Fatores de risco
Métodos
Modelo de estresse e diátese
Escalas para avaliação do risco de suicídio
Manejo do risco de suicídio
Internação psiquiátrica
Tratamento farmacológico
Risco de homicídio
Avaliação do paciente com ideação homicida
Epidemiologia e fatores de risco
Estratégias não farmacológicas
Responsabilidade legal
Síndrome neuroléptica maligna (SNM)
Síndrome serotoninérgica (SS)
Ataques de pânico e crise de ansiedade no pronto-socorro
Abordagem
Crise dissociativa e conversiva no pronto-socorro
Transtorno conversivo
Transtorno dissociativo
Abordagem
Primeiros socorros psicológicos (PSP)
Conceitos fundamentais
Providenciando os PSP
 Considerações finais
Para aprofundamento
Referências bibliográficas

Pontos-chave
A agitação psicomotora pode ser manifestação de diversas condições psiquiátricas, como psicose, mania e
transtornos de personalidade, ou até mesmo clínicas, como infecções do sistema nervoso central, distúrbios
metabólicos e acidente vascular cerebral.
O tratamento da agitação psicomotora consiste em uma gradação de medidas que vão do descalonamento
verbal, passando pela contenção química e podendo chegar à contenção física em casos extremos.
Os principais fatores de risco para o suicídio incluem a presença de um transtorno mental, tentativa prévia de
suicídio, antecedente familiar de suicídio em parentes de primeiro grau, pertencer ao gênero masculino, idade
abaixo de 45 anos, estar viúvo ou divorciado e uso de substâncias psicoativas.
A síndrome neuroléptica maligna é uma condição idiossincrática provocada pelo uso de medicações que alteram
a atividade dopaminérgica, especialmente antipsicóticos, e caracterizada por alteração do estado mental, rigidez
muscular, hipertermia e instabilidade autonômica.
A síndrome serotoninérgica é uma condição dose-dependente provocada pelo uso de medicações
serotoninérgicas, especialmente antidepressivos em associação, e caracterizada por hiperexcitabildiade muscular
(clônus, hiperreflexia, tremor), alterações cognitivo-comportamentais (confusão ou agitação psicomotora),
sintomas gastrointestinais (diarreia, dor abdominal e vômitos) e disfunção autonômica em casos grave
(taquicardia, febre, midríase, hipo ou hipertensão).
Os primeiros socorros psicológicos consistem em medidas de atendimento a pessoas que foram afetadas muito
recentemente por uma crise, iniciando imediatamente após o evento e concluindo em até 72 horas a fim de
reduzir os danos emocionais na vida de vítimas de eventos traumáticos. Podem ser aplicados em diversos níveis
de cuidado, seja em cada indivíduo afetado, ou por meio de intervenções envolvendo toda a família ou
comunidade. Especial cuidado deve ser dado aos profissionais que atuam no auxílio às vítimas, como
profissionais da saúde e socorristas de diversas áreas.

INTRODUÇÃO

As emergências psiquiátricas constituem uma das condições frequentemente encontradas em serviços de

emergências. Seu manejo requer conhecimento das situações específicas envolvendo pacientes com
transtornos mentais, além de prática assistencial, a fim de lidar com situações que requerem ação rápida e
assertiva. Os temas abordados neste capítulo são agitação psicomotora, risco de suicídio, risco de homicídio,
síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica, ataques de pânico, crises de ansiedade,
dissociativa e conversiva no pronto-socorro, além de primeiros socorros psicológicos.
Manifestações psiquiátricas de doenças clínicas e emergências relacionadas ao uso de substâncias serão
abordados no capítulo “Emergências psiquiátricas no hospital geral”. Já o tratamento farmacológico está
descrito no capítulo “Tratamento farmacológico das emergências psiquiátricas”.

AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Conceitua-se agitação psicomotora e agressividade como um conjunto de comportamentos inespecíficos

que correspondem a um aumento da atividade motora decorrente da reação exacerbada e inadequada a
estímulos internos ou externos, caracterizada por irritabilidade, inquietação e aumento da excitabilidade, da
atividade motora e verbal1. Ela ocorre em um continuum, que vai da ansiedade e inquietação interna até a
agressividade e, no seu extremo, a violência física. Dentro do contexto médico, ela possui apresentações
heterogêneas, uma vez que tem múltiplos determinantes, incluindo fatores genéticos, biológicos,
psicodinâmicos e sociais.
 Trata-se de um dos tópicos mais importantes na psiquiatria de emergência e faz parte do cotidiano de um
pronto-socorro clínico. Sua ocorrência é sempre um desafio, porque além de muitas vezes ser inesperada,
pode ter alta gravidade, o que consiste em um risco e justificadamente mobiliza toda a equipe.

Etiologia e diagnóstico diferencial

A agitação psicomotora pode estar associada a diversas condições médicas, sejam elas psiquiátricas ou
não (Tabela 1)2. Como de praxe, na prática da psiquiatria de emergência, as causas não psiquiátricas devem
ser sempre excluídas antes de se presumir tratar-se de um quadro primário. A exclusão de doenças
causadoras de psicoses ou sintomas psiquiátricos secundários a uma causa orgânica é a prioridade na
avaliação de alterações comportamentais, principalmente quando a sintomatologia não é típica. Entre as
doenças psiquiátricas, sabemos que as mais associadas à agitação são a esquizofrenia, o transtorno bipolar, os
transtornos de personalidade (principalmente o antissocial e o borderline) e os transtornos de ansiedade. Em
termos fisiopatológicos, o comportamento agressivo parece ser o resultado de complexa interação dos
sistemas de neurotransmissores, como o serotoninérgico, o dopaminérgico e o gabaérgico. O sistema
serotoninérgico disfuncional aparentemente está ligado a maior propensão ao comportamento agressivo,
impulsivo e suicida. Tem sido verificada, por exemplo, uma menor concentração dos metabólitos da
serotonina no líquido cefalorraquidiano de pacientes suicidas, impulsivos e agressivos3. Foi observado ainda
que receptores específicos de serotonina (5HT1A e 5HT1B), quando estimulados, causam diminuição do
comportamento agressivo, da mesma forma que receptores GABA. A ativação de alguns subtipos de
receptores GABA podem também induzir comportamento agressivo, o que ajuda a explicar quadros de
agressividade decorrentes do uso de etanol e midazolam, por exemplo4. Já em relação à dopamina, sabemos
que sua estimulação via sistema mesocorticolímbico parece aumentar o comportamento agressivo, seja na
preparação, execução ou nas consequências dos sintomas de agitação4,5. Tratamentos que diminuem o tônus
dopaminérgico e noradrenérgico e aumentam o tônus serotonérgico e gabaérgico tendem a diminuir a
agitação, independentemente da etiologia. Apesar de na atualidade possuirmos no arsenal terapêutico
medicamentos bem conhecidos para tratar a agitação e a agressividade, o mecanismo molecular responsável
pelo efeito terapêutico dos fármacos e sua relação com a etiologia da doença ainda são pouco
compreendidos6.

Tabela 1 Principais causas de agitação psicomotora em um serviço de emergência2

Condição médica Intoxicação ou Transtornos
Agitação indiferenciada
geral abstinência psiquiátricos
 Traumatismo Álcool Transtornos Necessária
cranioencefálico Outras drogas psicóticos investigação
Encefalite, (cocaína, Transtorno diagnóstica; deverá
meningite ou outra ecstasy, bipolar ser considerada como
infecção do cetamina, (mania ou tendo causa médica
sistema nervoso inalantes, estado misto) não psiquiátrica até
central metanfetamina) que se prove o
Depressão
contrário
Encefalopatia agitada
(principalmente Transtornos
renal ou hepática) ansiosos
Exposição a Transtornos
toxinas ambientais de
Distúrbios personalidade
metabólicos Transtorno de
(hiponatremina, adaptação
hipocalcemia,
Transtorno do
hipoglicemia)
espectro
Hipóxia autista
Tireidopatia
Epilepsia (pós-
ictal)
Níveis tóxicos de
medicamentos
(psiquiátricos ou
anticonvulsivantes)

Avaliação médica psiquiátrica

Os quadros de agitação psicomotora e agressividade podem ter origem psiquiátrica primária, no entanto,
como já relatado anteriormente, nunca é demais enfatizar a necessidade de exclusão de que um quadro de
alteração comportamental seja decorrente de outro quadro médico, que não o psiquiátrico. Sabe-se que a
falha no diagnóstico de um fator etiológico para dada alteração comportamental poderá causar graves
prejuízos ao paciente, inclusive fatais. Neste sentido, a avaliação psiquiátrica não deve ser limitada à
anamnese e ao exame psíquico. Por mais que o psiquiatra tenha se especializado em determinada área, é
sempre necessária a realização da propedêutica médica e dos exames complementares necessários. Deve-se
dar especial atenção aos pacientes que apresentam quadros de agitação pela primeira vez na vida, uma
situação frequentemente encontrada no pronto-socorro.

Violência e psiquiatria
Muito do estigma que os pacientes com transtornos mentais sofrem é devido ao receio de que eles
representariam maior risco de agitação e violência. Este receio é de fato corroborado por dados estatísticos,
pois os pacientes psiquiátricos apresentam um risco mais elevado desse tipo de comportamento7. No entanto,
esse aumento está mais relacionado a determinadas condições, como situações de crise e durante o período
que precede ou sucede uma internação psiquiátrica. No geral, nos casos em que estão estáveis e com
tratamento adequado, pacientes psiquiátricos apresentam os mesmos riscos da população sem transtorno
mental diagnosticado. Estudos sugerem que após a desinstitucionalização generalizada, decorrente do
movimento antimanicomial nos países ocidentais nas últimas décadas, houve um aumento da violência em
geral, assim como a necessidade de criação de maior número de leitos em hospitais de custódia8. Na
realidade, sabe-se que os pacientes estão mais propensos a sofrer do que cometer violência9.
É importante ressaltar que o comportamento violento não ocorre apenas na vigência de um transtorno
psiquiátrico. Sua ocorrência em indivíduos sem um diagnóstico psiquiátrico, neurológico ou outra condição
médica pode caracterizar uma violência instrumental e predatória visando um ganho secundário. Nestes
casos, o manejo da violência deverá ser feito inicialmente pelas forças policiais, sendo que apenas
posteriormente (e se indicado) será avaliado pela psiquiatria forense10,11.
Avaliação do paciente agitado
A abordagem do paciente agitado é sempre uma situação de risco e que demanda uma atitude pragmática.
Pode-se fazer uma analogia com a clássica lição da máscara de oxigênio em caso de uma despressurização
durante o voo, quando devemos primeiro colocar nossa máscara para depois poder auxiliar o passageiro ao
nosso lado. Ou seja, precisamos inicialmente assegurar nossa segurança e autonomia, para em seguida
promover a segurança do paciente.

Local
Muitas vezes o cuidado com o paciente agitado começa ainda fora do estabelecimento de saúde, como
dentro de uma ambulância ou viatura policial. Nessa situação, ele deverá ser direcionado o quanto antes para
o local apropriado para avaliação, juntamente com a equipe de apoio, que muitas vezes são autoridades
policiais ou bombeiros. Estes profissionais são importantes, pois fornecem informações objetivas acerca da
ocorrência que levou ao atendimento pré-hospitalar. O local para atendimento das emergências psiquiátricas
deve ser preferencialmente separado dos outros ambientes, além de contar com equipe de enfermagem
dedicada apenas a esses pacientes12.
Em muitos serviços de emergências clínicas, há a separação entre o público que procura o pronto-socorro
sem queixas psiquiátricas e os pacientes que apresentam queixas psiquiátricas. Tal separação pode parecer
uma discriminação à primeira vista, mas ela leva em conta a necessidade de um local de espera mais calmo e
com menos estímulos, além de possibilitar um período de espera menor para essa população, que requer um
manejo específico.
Em muitos serviços, não há um local dedicado a tratar a agitação psicomotora. Neste caso, deve-se buscar
o ambiente mais calmo e com menos estímulos possível para que não haja prejuízo na avaliação13. Em
serviços especializados, o consultório médico deverá ser disposto de maneira que a porta seja de fácil acesso
ao médico, caso o manejo verbal durante a consulta se mostre ineficaz. Da mesma maneira, não deve haver
mobiliários ou objetos que possam servir como armas aos pacientes14.

Equipe de saúde
Nos serviços de emergências clínicas 27% dos profissionais de saúde de qualquer área hospitalar sofrem
de algum tipo de agressão ao longo de um ano15,16. Já nos serviços de emergências psiquiátricas, ocorre uma
média de oito agressões por ano contra cada profissional17. Dessa forma, os profissionais que trabalham neste
ambiente deverão ser devidamente qualificados. O psiquiatra de plantão, que, por lógica, deve ser
considerado o profissional com maior expertise no manejo dessas situações, deve avaliar conscienciosamente
a sua verdadeira aptidão para o trabalho, pois os pacientes agitados desafiam sua competência, credibilidade
e qualificação, uma vez que são hábeis em detectar e explorar as vulnerabilidades do médico13. Isso também
vale para outros membros da equipe, que devem estar cientes de suas próprias limitações. Atitudes como
retaliações, discussões ou assumir uma posição defensiva e reativa apenas pioram a situação12.

Fatores de risco

Sabe-se que determinados fatores são ligados a maior risco de comportamento agressivo. Por exemplo,
ser do gênero masculino é um fator de maior risco na população geral, visto que os homens já apresentam
maiores índices de violência do que as mulheres na população geral. No entanto, esta diferença de gênero
desaparece quando se trata da população internada em instituições psiquiátricas18. Na população geral, o
comportamento agressivo está muito associado a crimes, falta de escolaridade e abuso de drogas. Já entre
indivíduos com transtornos mentais, as mulheres apresentam agressividade mais relacionada a sintomas
psicóticos, enquanto os homens apresentam um perfil de agressividade semelhante à que ocorre na população
geral18. Quanto mais jovem for o indivíduo, maior o risco de atos de agressividade e violência, uma vez que a
capacidade de regulação emocional ainda está em desenvolvimento nessa população.

Abordagem e manejo comportamental

 Ao abordar o paciente agitado, deve-se respeitar o seu espaço individual e atentar à linguagem corporal,
tanto dele como nossa. O contato visual direto pode ser sentido como ameaçador para o paciente. O diálogo
empático, acolhedor e respeitoso é a primeira intervenção terapêutica a ser adotada. Ela tem o objetivo de
estabelecer um bom vínculo entre o paciente e a equipe, fazendo-o sentir-se acolhido, confiante e seguro
nesta situação. Algumas atitudes simples e respeitosas, como se identificar com nome e função naquele local
já são um bom início. Deve-se dialogar com uma atenção verdadeiramente interessada no que o paciente diz,
o que possibilita que o paciente, por mais agitado e psicótico que esteja, consiga depositar maior confiança
na equipe médica12.

Descalonamento verbal
O descalonamento consiste na combinação de estratégias verbais e não verbais que tem a intenção de
acalmar o paciente e possibilitar que ele coopere com o tratamento. Ele é indicado para todos os pacientes,
mas tem maiores chances de sucesso naqueles capazes de estabelecer contato visual e diálogo. Ele depende
da atitude empática, serena e com interesse sincero em ajudar o paciente e pode reduzir em muito a agitação,
quando bem empregada. O médico deve estabelecer o melhor contato verbal possível, falando em um tom
calmo, transmitindo a intenção de ajudar, solicitando a cooperação do paciente, explicando passo a passo as
condutas a serem tomadas e o motivo delas, visando sempre trazer o diálogo no máximo possível para o
plano racional e estabelecendo relações entre as ações do paciente e as consequências. É fundamental evitar
confrontos ou atos e palavras que possam ser interpretadas como provocações. Deve-se tentar descobrir as
causas do comportamento agressivo, dar opções de possíveis soluções mais razoáveis, aliadas a argumentos
para aliviar o impacto das causas da agitação. Quando necessário, deve-se tentar oferecer medicação via oral,
já que muitas vezes a simples manifestação de atitudes cordiais, tais como a preocupação com o bem-estar do
paciente e o oferecimento de água ou alimento, ajuda a melhorar o relacionamento e a ganhar a confiança do
paciente. As técnicas dessa estratégia estão sumarizadas no Quadro 12.

Quadro 1 Técnicas de descalonamento verbal2

Respeitar o espaço individual do paciente.

Usar linguagem apropriada (adotar tom de voz calmo, claro e conciso).
Evitar movimentos bruscos, contato visual e provocações ao paciente.
Identificar os anseios e os medos; ouvir com atenção verdadeira o que o paciente
fala.
Evitar ao máximo discordar do paciente.
Estabelecer regras e limites claros e explicar o que ocorrerá no pronto-socorro.
Acolher e oferecer opções, preocupar-se com o bem-estar do paciente (p. ex.,
comida, água, cobertores).
Ser claro na comunicação com o paciente e a equipe.

Contenção física

Uma vez que o descalonamento verbal falhou e ante a possibilidade da progressão da gravidade com
risco de agressão, a restrição física deverá ser prontamente indicada. Trata-se do recurso a ser utilizado
quando as alternativas menos traumáticas não surtiram efeito e nunca deverá ser utilizada como meio
punitivo e de retaliação. Todo serviço de saúde deveria ter um protocolo para manejo de paciente agitados,
recomendando procedimentos padronizados em caso de contenção física. Algumas instituições utilizam
inclusive o número de contenções como um indicador da qualidade do serviço, de forma que este protocolo
deve ser revisto sempre que esse número for elevado. A contenção física deverá ser descrita e devidamente
justificada em prontuário. O Conselho Federal de Medicina preconiza que o “paciente em tratamento em
estabelecimento psiquiátrico só deve ser submetido à contenção física por prescrição médica, devendo ser
diretamente acompanhado, por um auxiliar do corpo de enfermagem durante todo o tempo que estiver
contido”19.
Técnicas de contenção física
A abordagem do paciente para a imobilização física precisa de uma equipe treinada, na qual cada
membro já saiba previamente o que fazer, sendo que o líder, em geral o médico, é quem define o momento da
abordagem. O número ideal de membros da equipe deve ser de cinco pessoas, e cada um dos profissionais
deve ficar responsável pela imobilização de um membro específico (braços e pernas), sendo o coordenador o
responsável por segurar a cabeça para evitar traumas cranianos.
É importante manter contato verbal, com explicações sobre os motivos da contenção, pois isso tem o
objetivo de tranquilizar e de tentar manter ao máximo alguma possibilidade de relação terapêutica entre o
paciente e a equipe.
O paciente deve ser contido em cama adequada, utilizando-se de faixas específicas para a imobilização.
Deve-se evitar uso de faixas em locais que possam comprimir nervos e vasos, por exemplo, os ombros e
axilas, pelo risco de lesão do plexo braquial. O paciente ficará imobilizado em decúbito dorsal, com a
cabeceira da cama elevada. Todos os profissionais de saúde precisam usar equipamento de proteção
individual adequado, especialmente se o paciente estiver cuspindo ou tentando morder. Caso isso ocorra,
deve-se considerar também colocar uma máscara de proteção individual ou de oxigênio sobre o rosto do
paciente20. A contenção física deve ser retirada o mais rápido possível, para evitar lesões traumáticas, asfixia,
descompensações clínicas de uma patologia de base e traumas psicológicos. Se houver necessidade da
manutenção da contenção física, o paciente deve ser monitorado continuamente, com um profissional de
saúde exclusivamente dedicado e em um ambiente com privacidade e separado dos outros pacientes, além de
necessitar ser reexaminado pelo psiquiatra a cada 30 minutos no mínimo.
É muito importante que o monitoramento dos sinais vitais, do fluxo sanguíneo e do local de restrição,
verificando dor, hiperemia, edema ou soluções de continuidade na pele a cada 15 minutos, por 60 minutos, e
a cada 30 minutos, por 4 horas ou até a o paciente despertar. Deve-se registrar todo o procedimento no
prontuário do paciente, incluindo justificativa e monitoramento dos sinais vitais21. A Figura 1 resume as
principais recomendações não farmacológicas preconizadas no manejo do paciente em diferentes graus de
agitação.

Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico nos casos de agitação psicomotora e agressividade envolve o uso de
medicações como antipsicóticos e benzodiazepínicos em diferentes vias de administração e posologia21, e
está descrito em detalhes no Capítulo “Tratamento farmacológico das emergências psiquiátricas”, no volume
3.

SUICÍDIO

Epidemiologia

Os serviços de emergências médicas recebem muitos pacientes que necessitam de avaliação quanto ao
risco de suicídio. Dados dos Estados Unidos estimam que 2% de todos os atendimentos em prontos-socorros
estão relacionados a pacientes suicidas22. Representa um grave problema de saúde pública global e está entre
as 20 principais causas de morte no mundo. A cada ano ocorrem mais mortes por suicídio do que por
malária, câncer de mama ou guerras e homicídios. Cerca de 800 mil pessoas morrem por suicídio todos os
anos, sendo que a maioria dessas mortes ocorre em países de baixa e média renda (79%), como o Brasil23.
O Brasil registrou, entre 1980 e 2006, 158.952 óbitos por suicídio, o que representa um aumento de 30%
na taxa, que passou de 4,4 para 5,7 óbitos por 100.000 habitantes24. A mortalidade geral continua a aumentar
no país, com importantes variações regionais, sendo mais elevada na região Sul.

Paciente suicida no pronto-socorro

O médico que se encontra na linha de frente do atendimento dos pacientes com risco de suicídio necessita
estar altamente qualificado, com treinamento e capacitação adequadas para essa situação. No entanto, sabe-se
que muitas vezes essa não é a realidade. Em alguns casos, os médicos optam por excesso de zelo, adotando a
linha de pensamento de que “é melhor prevenir do que remediar”, superestimando o risco de suicídio e
assumindo que qualquer paciente que mencione o pensamento suicida possa estar em alto risco. Essa
abordagem pode ter várias consequências possíveis, incluindo desrespeito aos direitos dos pacientes e o
desperdício de recursos limitados. Por outro lado, subestimar o risco de suicídio coloca a vida do paciente em
risco25. Trata-se de um tema delicado, o qual todos os psiquiatras precisam dominar, independente de atuarem
ou não em serviços de emergência.

Figura 1 Nível de agitação e violência e curso de ação indicados. 20

Ideação suicida

Aproximadamente 50% dos indivíduos consumam o suicídio em sua primeira tentativa26. Considerando
que a maioria dos casos de suicídio é passível de prevenção, esta é a medida mais importante a ser tomada.
Em primeiro lugar, não se deve menosprezar os pacientes que falam em suicídio, pois a maioria das pessoas
que o consuma indica previamente sua intenção. Em segundo lugar, frente ao paciente que expressa ideação
suicida, não se deve assumir que só os que têm convicção total em suicídio é que oferecem risco. Na
realidade, antes de cometer suicídio, a maioria dos pacientes tem um certo grau de ambivalência em suas
intenções. Neste sentido, todo paciente que expressou direta ou indiretamente a intenção de morrer deverá
receber atenção do psiquiatra, que também deverá investigar fatores de risco e de proteção, além de
promover as intervenções necessárias para evitar que ocorra uma tentativa de suicídio.

Tentativa de suicídio

Quando o médico está diante de um paciente que tentou o suicídio, a abordagem deve ser mais cuidadosa
e detalhada, pois o risco de uma nova tentativa é ainda maior. Nesses casos, o objetivo central da avaliação
clínica é determinar: a) o risco de nova tentativa; b) a necessidade ou não de internação; c) a definição de
uma estratégia terapêutica.
A avaliação psiquiátrica é o elemento essencial do processo de avaliação do suicídio, é nela que o
psiquiatra obtém informações sobre as doenças psiquiátricas, a história médica e o exame psíquico (p. ex.,
por meio de perguntas e observações diretas sobre pensamento e comportamento suicidas, bem como pela
obtenção de dados de terceiros, quando possível). Essas informações permitem ao psiquiatra:

Identificar fatores protetores ou potencializadores do risco de suicídio ou outros comportamentos suicidas

que podem servir como alvos modificáveis para intervenções imediatas e contínuas.
Abordar a resposta imediata do paciente, garantir sua segurança e determinar o tratamento mais
apropriado.
Desenvolver uma abordagem multiaxial e realizar um diagnóstico diferencial para orientar a estratégia
terapêutica.
 A amplitude e profundidade da avaliação psiquiátrica voltada especificamente para avaliar o risco de
suicídio variam de acordo com o ambiente, a habilidade ou disposição do paciente em fornecer informações,
e a disponibilidade de informações de contatos prévios com o paciente ou de outras fontes, incluindo outros
profissionais de saúde, registros médicos e familiares.
Embora tenham sido desenvolvidas escalas de avaliação do suicídio para fins de pesquisa, elas não têm a
validade preditiva necessária para uso na prática clínica de rotina. Portanto, escalas de avaliação do suicídio
podem ser usadas como auxílio à avaliação do suicídio, mas não devem ser usadas como ferramentas
complementares, mas não substitutivas, de uma avaliação clínica completa27.
O manejo de um paciente suicida traz à tona diversas dificuldades. Não é incomum que os médicos e
outros profissionais de saúde se sintam irritados e rejeitados pelo paciente. Apesar de o suicídio ser a
expressão máxima de desespero e dor psíquica, quando o método usado é de baixa letalidade, muitas vezes
os profissionais de saúde não veem a situação como séria e tendem a achar que se trata de uma atitude não
genuína, de um recurso usado pelo paciente apenas com intuito de ganho secundário. É necessário que haja
treinamento de toda a equipe para evitar essa possível iatrogenia28. Muitos profissionais de saúde têm a
crença equivocada de que quem quer mesmo se matar, consegue, o que é refutado pelos dados
epidemiológicos que revelam que metade dos pacientes que consumam o suicídio apresentaram tentativas
prévias29. Inúmeros fatores contribuem para que um paciente não atinja seu objetivo ao tentar o suicídio. Por
exemplo, o paciente pode não saber que uma determinada quantidade de um medicamento ingerido não
levaria à morte. Portanto, toda tentativa de suicídio deve ser vista como um evento grave que necessita de
uma avaliação clínica detalhada.

Entrevista psiquiátrica

Ao abordar um paciente com risco ou tentativa de suicídio, o estabelecimento de uma relação de

confiança, de respeito mútuo e da colaboração do paciente, que se encontra muito frágil, é o mais importante.
É apenas a partir da criação de um genuíno relacionamento terapêutico que o médico terá condições de
pesquisar os motivos e o contexto interno e externo que levou o paciente a esta situação.
Após uma tentativa de suicídio, deve-se identificar o método, a intencionalidade, a circunstância, os
fatores desencadeantes (como eventos estressantes), o suporte social, os aspectos da personalidade (como
impulsividade e instabilidade do humor) e a presença de doença psiquiátrica (principalmente depressão e
alcoolismo).
Deve-se avaliar a intenção suicida inicialmente por meio de uma abordagem ampla, com perguntas
gerais. Se o paciente não comentar espontaneamente sobre suicídio, o clínico deve questioná-lo com
objetividade sobre ideias ou intenções suicidas. Muitas vezes, o leigo, mas não surpreendentemente também
os profissionais de saúde, temem fazer perguntas diretas e objetivas sobre suicídio com receio de que isto
possa induzir o paciente ao ato. Trata-se de um receio infundado, uma vez que a pergunta, feita de modo
sereno e contextualizado, dá ao paciente a oportunidade de conversar sobre seu sofrimento, tranquilizando-o.
O médico deve entrevistar tanto o paciente como os familiares e pesquisar indicadores que sugiram alto
risco de suicídio. Não existe uma fórmula exata que indique se o paciente irá ou não cometer suicídio, mas ao
identificar os fatores de risco é possível reduzir significativamente as chances de um paciente consumá-lo.
A American Association of Suicidology preconiza as seguintes perguntas frente a casos em risco de
suicídio29:

Ideação suicida. O paciente apresenta uma ideação suicida ativa ou relata um desejo de se matar? O
paciente menciona algum meio específico para se matar? Se sim, ele tem acesso a esses meios?
Substâncias psicoativas. O paciente faz uso excessivo de álcool ou outras drogas? Ele iniciou
recentemente o uso de alguma substância psicoativa?
Sentido na vida. O paciente verbaliza uma falta ou perda de sentido na vida ou vê poucas razões para
continuar vivo?
Raiva. O paciente expressa sentimentos de raiva ou de um ódio incontrolável? Ele expressa sentimento
de vingança contra alguém?
 Sem saída. Ele acredita que não há saída para a sua situação atual? A morte é vista como uma opção
frente a uma vida de dor? Ele acredita que não existem outras saídas?
Desesperança. O paciente possui uma visão negativa de si mesmo, dos outros e do futuro? Ele vê poucas
chances de uma mudança positiva?
Isolamento. O paciente começou a se isolar de sua família, amigos e de outras pessoas próximas? Ele
expressa esse desejo?
Ansiedade. O paciente sente-se ansioso, agitado, incapaz de dormir ou relata uma incapacidade de
relaxar? Ou ao contrário, ele relata estar dormindo o tempo todo? Qualquer dessas alternativas sugerem
um risco maior de suicídio.
Irresponsabilidade. O paciente se coloca em atividades de risco, sem pensar ou considerar os riscos
potenciais?
Mudanças de humor. O paciente relata estar passando por mudanças abruptas e intensas em seu humor?

Respostas positivas para as questões apresentadas, indicam um risco que deve ser considerado importante
na avaliação do médico que lida com pacientes suicidas.

Fatores de risco

Inúmeros fatores de risco e de proteção têm sido identificados, conferindo maior ou menor gravidade ao
quadro. O acúmulo de vários fatores de risco e a exposição prolongada têm maior importância na
determinação do comportamento suicida do que fatores isolados e de curta duração.
O conhecimento desses fatores de risco e de proteção é fundamental para que o médico possa elaborar
uma proposta de tratamento para o paciente. Um dos modelos estudados atualmente para a compreensão do
comportamento suicida é o de estresse e diátese, no qual o suicídio é o resultado final de uma série de fatores,
nunca a consequência de apenas um estressor. Estes fatores podem ser decorrentes de algo constitucional,
como um traço ou algo situacional, ou seja, a um estado30(Quadro 2).

Quadro 2 Fatores de risco para o suicídio30

Distal (traço)
Carga genética
Características de personalidade (p. ex., impulsividade, agressão)
Restrição de crescimento fetal ou eventos perinatais
Eventos traumáticos no início da vida
Distúrbios neurobiológicos (p. ex., disfunção no sistema serotonérgico e
hiperatividade eixo hipotalâmico-hipofisário)

Proximal (estado)
Transtornos psiquiátricos
Doenças clínicas
Estressores psicossociais
Acesso a meios letais

Genética
O risco de suicídio é maior entre parentes de primeiro grau, sugerindo um componente hereditário. A
concordância entre gêmeos monozigóticos, de 17-36%, é muito alta quando comparada aos dizigóticos.
Filhos de pessoas que tentaram suicídio têm um risco cinco vezes maior do que a população geral31.

Idade
Em relação à idade, mais da metade (52,1%) dos suicídios globais ocorreram antes dos 45 anos. A
maioria dos adolescentes que morreram por suicídio (90%) era de países de baixa e média renda, onde quase
90% dos adolescentes do mundo vivem23. No geral, os suicídios representam 1,4% dos casos de morte
prematura em todo o mundo, sendo que a adolescência é um período crítico. Transtornos mentais parentais
influenciam em muito o risco de suicídio nesta faixa etária32.
Em jovens, além de fatores como impulsividade, uso de álcool e drogas, transtorno mental, conflitos,
instabilidade familiar e eventos estressantes, uma subpopulação que necessita de especial atenção é a de
adolescentes com gravidez não planejada.
Outro aspecto a ser levado em conta quando se correlaciona idade e suicídio são os idosos, uma vez que
esta população apresenta tentativas de suicídios mais graves e com maior taxa de consumação33. Em idosos, a
taxa de suicídio é seis a oito vezes maior que nos jovens. Nos Estados Unidos, enquanto os idosos
representam 12% da população norte-americana, eles respondem por 19% dos casos de suicídio. O idoso não
costuma dar aviso de seus planos, é mais determinado a morrer e recorre a métodos de maior letalidade.

Gênero
No Brasil, assim como na maioria dos países, a taxa de suicídio entre homens é 4 vezes maior que em
mulheres. Por outro lado, observa-se uma proporção inversa em relação às tentativas de suicídio, que são
mais comuns em mulheres. Os homens, quando tentam suicídio, recorrem a métodos mais violentos e letais,
como arma de fogo e enforcamento. As mulheres, por sua vez e tendem a recorrer à ingestão de
medicamentos e venenos.

Estado civil
Em relação ao estado civil, os viúvos têm maior risco, seguidos pelos divorciados, separados e solteiros,
sendo menor entre os casados34.

Transtornos mentais
A presença de um transtorno mental é o principal fator de risco para o suicídio, podendo ser identificado
na maioria dos casos26. A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequentemente encontrado em pacientes
que cometem suicídio. A presença de depressão aumenta em 20 vezes o risco de suicídio. Os pacientes
deprimidos com maior risco são aqueles que, além de manifestar ideação suicida, apresentam sintomas
psicóticos, ansiedade intensa, ataques de pânico, desesperança grave e história prévia de tentativas de
suicídio.
O uso de álcool e outras drogas aumenta em 5 a 20 vezes o risco de suicídio10. Considerado um
importante fator precipitante do ato suicida, indícios de consumo prévio de bebida alcoólica estão presentes
em aproximadamente 50% dos casos. Um fator confundidor e que deve ser levado em conta é o nível de
sobriedade de um paciente que tenha ideação suicida no pronto-socorro, pois disso dependerá uma correta
avaliação do risco de suicídio35.
Esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos aumentam em 8 a 14 vezes o risco de suicídio29, ocorrendo
mais frequentemente em indivíduos jovens e por meio de métodos violentos. Os transtornos de
personalidade, em especial o borderline, o antissocial e o impulsivo, são também importantes fatores de risco
de suicídio. Outros transtornos, como os ansiosos e os alimentares, também estão associados com maior
risco. Inúmeras doenças físicas, como Aids, acidente vascular encefálico, câncer, lesão da medula espinhal,
insuficiência renal, esclerose múltipla, doenças crônicas, entre outras, aumentam o risco de suicídio.
Geralmente, são os fatores associados à doença os responsáveis pelo aumento do risco, como incapacitação,
dor, dependência, estigma, isolamento social, depressão e outros transtornos mentais e perda de visão ou
audição.

Tentativas prévias
A história prévia de tentativa de suicídio é um dos mais importantes fatores, aumentando o risco de
suicídio em 40 vezes26. Embora o risco persista por mais de 20 anos, ele é maior 3 a 6 meses após a tentativa
de suicídio. Após 5 a 9 anos até 13% dos indivíduos suicidam-se36.

Uso de substâncias psicoativas

 O uso de álcool e outras drogas aumenta em 5 a 20 vezes o risco de suicídio. Considerado um importante
fator precipitante do ato suicida, indícios de consumo prévio de bebida alcoólica estão presentes em
aproximadamente 50% dos casos29.

Outros fatores
Outros fatores que aumentam o risco de suicídio são: perda de parentes ou amigos próximos, crise
financeira, desemprego e isolamento social, história de abuso físico ou sexual na infância, além de episódios
repetitivos e crônicos de agressões e violência física e emocional no ambiente familiar. Por sua vez, suporte
social e familiar adequados, bem como a religiosidade, são fatores protetores de suicídio.
Algumas profissões estão associadas a maior risco de suicídio, como dentistas, médicos e enfermeiros.
Não são claros os fatores que aumentam o risco em determinadas profissões. Aspectos da personalidade,
estresse, condições de trabalho ou acesso a medicamentos, como no caso de profissionais da saúde, podem
contribuir para aumentar o risco.

Métodos

De acordo com o método usado, a tentativa de suicídio pode ser classificada como violenta (p. ex.,
enforcamento, arma de fogo etc.) ou não violenta (p. ex., ingestão excessiva de drogas). O acesso a meios
letais, como arma de fogo, embora não reduza a intencionalidade do indivíduo de tentar o suicídio, aumenta a
possibilidade de obter êxito. Os métodos mais comumente usados são enforcamento, auto envenenamento
com pesticidas e uso de armas de fogo. As maiores causas de suicídio no Brasil são enforcamento, lesão por
armas de fogo e autointoxicação intencional por pesticidas, correspondendo a 80% dos casos37.

Modelo de estresse e diátese

Entre os vários modelos para se explicar o suicídio, o modelo biopsicossocial é o que se mostra mais
adequado. Nele, a relação entre os fatores de risco pode ser entendida por meio do modelo de estresse e
diátese, no qual crises existenciais agudas e transtornos psiquiátricos são estressores comuns proximais,
enquanto o pessimismo ou a desesperança e a agressão e impulsividade seriam componentes de diátese
(predisposição) para o comportamento suicida. Fatores familiares ou genéticos, experiências da infância e
outros fatores, como a concentração do colesterol, influenciam a predisposição. Este modelo é compatível
com os modelos de interação entre genes e ambientes, ou seja, a epigenética. A partir dele, portanto, pode-se
concluir que apenas a existência de transtorno psiquiátrico não é o único fator para que um paciente cometa
suicídio (Figura 2)38.

Escalas para avaliação do risco de suicídio

Conforme já relatado antes, diversas escalas foram criadas para possibilitar que a identificação de
pacientes com risco de suicídio fosse mais eficaz. Contudo, do ponto de vista científico, não há suporte para
o uso de tais escalas na prática clínica. Elas podem ser úteis do ponto de vista pedagógico, uma vez que
servem como lembretes para clínicos e profissionais menos preparados27.

Escala SAD PERSONS modificada39,40

A pontuação é calculada a partir de dez questões de sim ou não, sendo que os pontos são dados para as
respostas afirmativas:

S (sex): gênero masculino → 1.

A (age): idade entre 15-25 ou acima de 59 anos → 1.
D (depression): depressão ou desesperança → 2.
P (previous suicidal attempts): Tentativa de suicídio ou tratamento psiquiátrico prévio → 1.
E (excessive ethanol): uso de álcool ou outras drogas em excesso → 1.
 R (rational thinking loss): perda do raciocínio lógico ou psicose → 2.
S (single, widowed or divorced): solteiro, viúvo ou divorciado → 1.
O (organized or serious attempt): tentativa organizada ou grave de suicídio → 2.
N (no social support): falta de suporte social → 1.
S (stated future intent): Mantêm desejo de suicídio → 2.

Figura 2 Modelo de estresse e diátese39 .

O resultado da soma dos pontos deverá ser comparado com o seguinte:

0-5: Pode ser seguro liberar (dependendo das circunstâncias).

6-8: Provavelmente é melhor solicitar avaliação psiquiátrica.
> 8: Provavelmente necessitará de internação psiquiátrica.

Manejo do risco de suicídio

Em situações em que o risco é baixo, existe cooperação do paciente e o suporte familiar é bom, o médico
pode optar pelo tratamento ambulatorial. Nesses casos, o médico deve obter o consentimento do paciente
para informar aos familiares sobre sua situação clínica e os cuidados de que necessita. Além disso, é
importante que seja realizado um planejamento para eventuais situações de recrudescência dos sintomas,
orientando o paciente e mais especificamente seus familiares sobre os recursos terapêuticos disponíveis em
caso de uma nova emergência, ou seja, se houver uma piora no risco suicida. O paciente e os familiares
devem ter à disposição meios rápidos e eficientes de entrar em contato com o médico e o hospital. Os
familiares devem continuar monitorando o paciente de acordo com o grau de risco de suicídio e,
consequentemente, da intensidade do tratamento programado.
Nos casos mais graves, quando o risco é alto, a opção deve ser pela internação. A internação protege o
paciente, diminui o risco de suicídio e possibilita o início rápido do tratamento. O médico deve esclarecer
detalhadamente ao paciente os motivos da internação e obter o seu consentimento. Se o paciente não
concordar e houver risco iminente de suicídio, a internação deve ser realizada involuntariamente. Nesse caso,
deve-se obter o consentimento dos familiares e comunicar a internação involuntária ao Ministério Público.
 A internação domiciliar é uma alternativa intermediária entre a internação hospitalar e o tratamento
ambulatorial e pode ser indicada nos casos em que o risco de suicídio não é alto, existe cooperação do
paciente, bom suporte familiar e monitoração adequada e contínua.

Internação psiquiátrica

Uma vez indicada a internação, seja em hospital psiquiátrico ou hospital geral, o paciente com ideação
suicida deve receber alguns cuidados especiais. Ele deve ser colocado em um quarto próximo ao posto de
enfermagem, de preferência em andar térreo e com proteção nas janelas. Objetos perigosos devem estar fora
do alcance do paciente. É importante enfatizar na prescrição o risco de suicídio e a enfermagem deve
monitorar continuamente o paciente e oferecer apoio.
A tentativa de suicídio, assim como a ideação suicida, são apenas sintomas de uma condição clínica
subjacente que merece tratamento. Por exemplo, por trás de uma tentativa de suicídio pode estar um
transtorno mental (como depressão, alcoolismo, psicose), que deve receber o tratamento psiquiátrico assim
que diagnosticado.

Tratamento farmacológico

As estratégias farmacológicas para o manejo do risco de suicídio serão discutidas no Capítulo

“Tratamento farmacológico das emergências psiquiátricas”, no Volume 3 desta obra.

RISCO DE HOMICÍDIO

Avaliação do paciente com ideação homicida

A avaliação do paciente homicida é semelhante à do paciente suicida. Contudo, a principal preocupação

do profissional é com a segurança pessoal e a presença de uma rota de saída rápida e que não possa ser
bloqueada pelo paciente. Enquanto o paciente com ideação homicida permanecer na instituição de saúde, ele
deve entregar seus pertences, que serão guardados em local separado, a fim de evitar que esteja portando
objetos que possam servir como arma. O paciente deve também ser colocado em um quarto sem
equipamentos potencialmente nocivos e longe de instrumentos perfurocortantes41.
A abordagem consiste, primeiramente, em ajudar o paciente a se sentir seguro, criando um ambiente não
ameaçador e falando em voz baixa e calma. A entrevista deve ser concisa, clara e objetiva. O entrevistador
deve ouvir atentamente o paciente e tentar alcançar um entendimento sempre que possível. Idealmente, o
profissional que realizar a abordagem deverá estar acompanhado de outros membros, a fim de mostrar ao
paciente que a equipe agirá prontamente caso ele tenha um comportamento violento13.

Epidemiologia e fatores de risco

A ideação homicida pode ser um sintoma de diversas condições psiquiátricas e comportamentais. A fim
de compreender a relação entre ideação homicida e transtornos mentais, Carbone et al. avaliaram dados de
mais de 25 milhões de indivíduos atendidos em serviços de emergência nos EUA em 2016. Destes, 64.910
indivíduos apresentaram ideação homicida, contabilizando uma prevalência de 0,25%. Neste estudo, diversas
condições psiquiátricas aumentaram substancialmente a probabilidade de ideação homicida, incluindo
transtorno de personalidade antissocial, transtorno esquizoafetivo, transtorno de personalidade borderline,
transtorno de personalidade paranoide, esquizofrenia, transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo,
transtorno psicótico breve, psicose não especificada, transtorno de personalidade esquiva, transtorno de
personalidade esquizoide, transtorno delirante persistente e outros transtornos psicóticos42.
A ideação homicida é rara em crianças, com prevalência estimada em 0,09%. No entanto, sua prevalência
aumenta substancialmente dos 5 aos 15 anos, quando atinge o pico, e depois diminui até o final da
adolescência. Nesta população, as principais condições psiquiátricas relacionadas à ideação homicida foram
o transtorno de conduta, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e outros transtornos
comportamentais e emocionais, compensando os efeitos de gênero, idade, local de residência e renda
familiar per capita43.
Ao contrário dos dados epidemiológicos de pacientes suicidas, os dados sobre os pacientes homicidas não
fornecem indícios epidemiológicos reais para identificar os pacientes que são propensos a cometer
homicídios após a alta44. A idade, o gênero, o status socioeconômico dos pacientes, e assim por diante, têm
falhado consistentemente em predizer o risco de violência. Além disso, existem poucos dados que sugerem
uma associação entre a gravidade da doença mental e o risco de violência. No entanto, a falta de história
prévia de doença mental não diminui o risco. O indicador mais confiável de violência futura é uma história
de comportamento violento anterior. Portanto, o médico deve dedicar algum esforço para pesquisar a história
prévia de violência do paciente. Pacientes com intoxicação aguda têm maior risco de praticar
comportamentos violentos, de forma que, caso expressem ideação homicida, não devem receber alta do
serviço. Eles devem permanecer na emergência até que estejam em condições de passar por uma nova
entrevista para avaliar o risco.

Estratégias não farmacológicas

Não há respostas simples para a avaliação de pacientes com ideação homicida. O médico da emergência
deve usar todos os recursos disponíveis para elaborar um plano multidisciplinar no tratamento destes
pacientes. Uma vez decidido o local do tratamento, o paciente deve idealmente ter seus pertences guardados
em local separado, a fim de evitar contato com objetos que potencialmente seriam usados como arma.
Se o paciente estiver agitado, a conduta deve seguir os protocolos preconizados na seção anterior. Se o
paciente tiver crítica preservada, é importante que o paciente possa participar do processo decisório,
permitindo a ele alguma liberdade de escolha. Por exemplo, o entrevistador pode relatar ao paciente que
gostaria de lhe administrar um medicamento para ajudá-lo a manter a calma. O entrevistador pode então
oferecer opções, como um comprimido ou uma injeção. Na impossibilidade desse diálogo, podem ser
tomadas medidas coercivas, a depender do grau de agitação e risco de violência13.

Responsabilidade legal

O homicídio é a mais séria e onerosa das ofensas criminais. Neste contexto, a ideação homicida deve ser
entendida como um potencial precursor da conduta homicida42. Ao avaliar pacientes com ideação homicida,
os profissionais da saúde devem estar cientes das responsabilidades legais decorrentes da informação obtida.
A depender do local de atuação, a legislação determina que o profissional é legalmente responsável por
informar as autoridades policiais ou a vítima em potencial45. Esta informação pode ser prestada à revelia do
desejo do paciente, mesmo que o profissional de saúde tenha assinado um termo de confidencialidade46.

SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA (SNM)

A SNM é uma emergência idiossincrática rara, mas potencialmente fatal, associada à exposição a
antagonistas da dopamina, geralmente antipsicóticos. Observa-se principalmente com antipsicóticos de
primeira geração de alta potência, como o haloperidol, mas pode ocorrer com qualquer classe de medicações
antipsicóticas. A retirada do agonista da dopamina, tipicamente medicação antiparkinsoniana, também está
implicada47, assim como a metoclopramida48. Pode ocorrer após uma única dose antipsicótica ou após anos
de uso do mesmo antipsicótico (AP) na mesma dose. Sendo assim, não é dose dependente, mas geralmente se
manifesta nas primeiras semanas de tratamento com AP. Foram descritos riscos aumentados relacionados a
dose, diagnóstico de transtornos do humor com história de catatonia, associação de antipsicóticos e quadros
orgânicos48, porém nenhum com forte evidência.
É caracterizada por sintomas que evoluem ao longo de 1 a 3 dias: alteração do estado mental
(principalmente delírio agitado), rigidez muscular, febre e instabilidade autonômica. A maioria dos pacientes
segue uma progressão de sintomas que tem início com confusão mental, evoluindo para rigidez
muscular, seguida de hipertermia e disfunção autonômica, mas o quadro clínico e a gravidade dos sintomas
podem variar bastante.
Níveis significativamente elevados de creatinofosfoquinase (CPK) − geralmente mais de 1.000 UI/L49 −
são uma característica marcante da SNM, e o grau de elevação se correlaciona com a gravidade e o
prognóstico50. A leucocitose − 10.000-40.000 células/mm3 − com desvio à esquerda é um achado frequente, e
mioglobinúria resultante de rabdomiólise pode levar à insuficiência renal aguda. Estupor, taquiarritmias (e ou
outras alterações no eletrocardiograma) e sudorese excessiva, associados à história de uso de antagonistas da
dopamina, são achados marcantes.
Muitas vezes, é difícil distinguir a SNM de outras condições com sintomatologia semelhante, como
síndrome serotoninérgica (SS), hipertermia maligna e infecções do sistema nervoso central. Muitos pacientes
usam inibidores de receptação de serotonina e antipsicóticos de forma associada, de modo que as
características que podem ajudar a diferenciar a SNM da SS são hiper-reflexia, mioclonia e ataxia, presentes
mais frequentemente na SS. A hipertermia maligna incluirá uma história de exposição a anestésicos
inalatórios halogenados e/ou suxametônio, e as infecções do sistema nervoso central podem ser
diagnosticadas com o uso de análise do líquido cefalorraquidiano e neuroimagem51.

Tratamento da SNM

As estratégias para o manejo da SNM serão discutidas no Capítulo “Tratamento farmacológico das
emergências psiquiátricas”, no Volume 3 desta obra.

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA (SS)

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma condição clínica resultante da hiperatividade serotoninérgica em

sinapses dos sistemas nervoso central e periférico. A verdadeira incidência do quadro é desconhecida, dado
que sua gravidade varia e que muitos de seus sintomas podem ser comuns a outras condições clínicas52.
A SS é desencadeada por medicamentos que são cada dia mais utilizados, como os inibidores seletivos de
receptação de serotonina (ISRS). Os gatilhos mais comuns da SS são os antidepressivos, para os quais a
incidência de uso em adultos nos Estados Unidos aumentou de 6% em 1999 para 10,4% em 201053. O uso
generalizado desses medicamentos coloca grande parte da população em risco de desenvolver SS,
especialmente se usado forem associados.
Em relação à sintomatologia, caracteriza-se pela tríade: alterações cognitivo-comportamentais (confusão
ou agitação psicomotora), disfunção autonômica (taquicardia, febre, midríase, hipo ou hipertensão) e
excitação neuromuscular (clônus, hiperreflexia, tremor), podendo também surgir diarreia, dor abdominal,
vômitos e até delirium.
Pode surgir em pacientes expostos a qualquer substância que provoque a ativação de receptores
serotoninérgicos, como analgésicos opioides, antieméticos (como a ondansetrona), drogas ilícitas (sintéticas),
entre outros. O uso de antipsicóticos de segunda geração sabidamente com propriedades serotoninérgicas
também vem sendo apontado na literatura como um possível desencadeante, especialmente quando usado em
associação54. Ao contrário da SNM, a SS não é o resultado de uma reação idiossincrática, mas sim dose-
dependente, o que permite um amplo espectro de sintomas, variando de casos muito leves até o óbito, a
depender da quantidade ingerida da substância. Quanto maior o agonismo serotoninérgico decorrente do uso
destas substâncias, maior será a gravidade do quadro.
Não há estudos que identifiquem fatores de risco altamente associados à SS. Sabe-se, por exemplo, que
determinados polimorfismos em receptores 5HT2A aumentam a predisposição do indivíduo à SS, mas esses
dados ainda são controversos52. Dessa forma, altas doses ou associação de medicamentos serotoninérgicos
são ainda é o principal fator de risco conhecido. Outros fatores associados são idade avançada, hepatopatia
ou polifarmácia, devido às interações medicamentosas em nível hepático.
O diagnóstico de SS permanece puramente clínico no momento. A primeira padronização dos critérios
diagnósticos foi proposta por Sternbach et al., em 199155, com base em uma revisão de 38 casos publicados,
nos quais os pacientes demonstraram vários sintomas compartilhados. Os casos foram relatados por 12
pesquisadores diferentes e os sintomas mais comumente relatados incluíam confusão (n = 16), hipomania (n
= 8), inquietação (n = 17) e mioclonia (n = 13). Os critérios de Sternbach et al. se basearam na inclusão de
três ou mais dos sintomas mais comumente observados extraídos dos 38 casos. A principal fragilidade dos
critérios de Sternbach et al. foi a inclusão de quatro sintomas neurológicos (confusão, hipomania, agitação e
incoordenação), o que permite diagnosticar SS puramente baseado em alterações do estado mental. Tais
sintomas no estado mental podem ser comumente observados em muitas outras condições, como abstinência
alcoólica, intoxicação por substâncias psicoativas, medicamentos anticolinérgicos e delirium, uma limitação
que Sternbach et al. reconheceram plenamente.
Os critérios diagnósticos mais recentes, no entanto, foram desenvolvidos por Dunkley et al., em 2003, e é
conhecido como Critério Hunter56. Ele foi formulado por meio do uso de um banco de dados de toxicologia
(Hunter Area Toxicology Service) que incluiu pacientes com overdose de pelo menos um medicamento
serotoninérgico. Esse critério é hoje considerado o padrão-ouro para o diagnóstico deste quadro. Eles
consistem na tríade acima mencionada de alteração do estado mental, hiperexcitabilidade neuromuscular e
disfunção autonômica. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem sintomas de SS dentro de 1 hora
após a exposição à substância e outros 60% os desenvolvem em até 6 horas. Casos leves podem apresentar
pouco mais que sintomas gripais, enquanto casos graves podem progredir rapidamente para disfunção
cardiovascular e morte52.
Vários outros quadros apresentam sinais e sintomas semelhantes aos presentes na SS, mostrando a
importância de um diagnóstico preciso e oportuno. São eles: SNM, intoxicação por drogas anticolinérgicas,
hipertermia maligna, síndrome de descontinuação de antidepressivo e abstinência alcoólica. Tudo pode
resultar em algum grau de desregulação autonômica (incluindo taquicardia, hipertensão e hipertermia) e uma
alteração mental aguda. A Tabela 2 mostrará as diferenças nesses quadros.

Tratamento da SS

As estratégias para manejo da SS serão discutidas no capítulo sobre tratamento farmacológico das
emergências psiquiátricas.

ATAQUES DE PÂNICO E CRISE DE ANSIEDADE NO PRONTO-SOCORRO

A ansiedade é uma emoção básica, normal e necessária, sem a qual a sobrevivência humana seria
inviável. O aumento patológico da ansiedade pode surgir não apenas nos transtornos de ansiedade em si, mas
também associado a outras doenças psiquiátricas e clínicas. A ansiedade também pode ser um sinal de alerta
para possíveis descompensações de doenças clínicas, como infarto agudo do miocárdio ou hipoglicemia em
pacientes diabéticos, o que naturalmente requer uma abordagem terapêutica completamente diferente do que
o tratamento exclusivo do sintoma ansioso.
Muitos quadros não psiquiátricos podem simular ataques de pânico. Sendo assim, diversas apresentações
agudas de ansiedade podem ser encontradas nos atendimentos de urgência e emergência. Pacientes com
comorbidades clínicas ou que apresentam ataques de pânico pela primeira vez, requerem especial atenção.
Alguns exames subsidiários podem ser solicitados e a escolha destes irá depender da hipótese diagnóstica
feita pelo clínico ao avaliar o paciente.
Os transtornos de ansiedade representam uma carga financeira significativa para os sistemas de saúde. Os
transtornos de ansiedade nos Estados Unidos têm custos indiretos que variam de US$ 109 milhões a US$ 615
milhões por milhão de habitantes59. São altamente prevalentes nos serviços de urgência e emergências e
muitas vezes são comórbidos a diversas situações clínicas, devendo-se sempre excluir inicialmente todas as
possíveis causas orgânicas. É importante o questionamento do uso de novas substâncias e ou associações,
tratamentos e doenças de base. Em parte dos casos, a resolução destes quadros se dá com a suspensão e/ou
troca da medicação que causou o quadro ansioso ou a compensação do quadro clínico não psiquiátrico.

Abordagem

A abordagem do paciente deve ser séria e respeitosa, sempre levando em consideração que este paciente
não tem controle sobre a situação (Quadro 3). Deve-se levar o paciente para um local protegido e assegurá-lo
da não gravidade física do quadro.

Quadro 3 Abordagem do paciente ansioso na emergência psiquiátrica

Dar apoio ao paciente e à família.

Proporcionar um ambiente físico com privacidade e segurança.

Manter uma atitude de respeito e interesse.

Explicar clara e objetivamente o quadro e quais as possíveis alternativas de

tratamento.

Estar aberto aos questionamentos do paciente, muitas vezes repetitivos.

Diante de pacientes excessivamente tímidos e ansiosos, fazer primeiro perguntas

neutras (onde mora, estado civil e etc.) para gradativamente ir evoluindo para
questões mais íntimas, como problemas familiares ou uso de drogas.

Tratamento farmacológico

As estratégias farmacológicas para o manejo dos ataques de pânico e crise de ansiedade no pronto-
socorro serão discutidas no Capítulo “Tratamento farmacológico das emergências psiquiátricas”, no Volume
3 desta obra.

CRISE DISSOCIATIVA E CONVERSIVA NO PRONTO-SOCORRO

Transtorno conversivo

Se caracterizam por sintomas ou déficits que afetam o controle motor voluntário ou o sistema
neurológico sensorial, fazendo parte do grande grupo de quadros somatoformes, que são caracterizados pelo
aparecimento de sintomas físicos sem que haja nenhuma condição médica que os justifique. Por isso é
altamente prevalente no atendimento em pronto-socorro e nas interconsultas psiquiátricas. Faltam
investigações epidemiológicas abrangentes nesses quadros, entretanto, a prevalência estimada deles nos
Estados Unidos é de até 33/100.000 indivíduos58.

Tabela 2 Diagnóstico diferencial da síndrome serotoninérgica

Medicamento Sintomas Sintomas
usado compartilhados característicos
Síndrome Medicações Hipertensão, Clônus, hiperreflexia,
serotoninérgica serotoninérgicas taquicardia, hipertermia ruídos hidroaéreos
e estado mental aumentados
alterado
Síndrome Antipsicóticos e ou Hipertensão, Rigidez muscular,
neuroléptica outros antagonistas taquicardia, hipertermia bradicinesia, hiporreflexia
maligna dopaminérgicos e estado mental
alterado
Intoxicação por Antagonista da Hipertensão, Sem clônus ou
drogas acetilcolina taquicardia, hipertermia hiperreflexia, pele seca,
anticolinérgicas e estado mental ruídos hidroaéreos
alterado ausentes
Hipertermia Anestésicos Hipertensão, Rigidez muscular extrema,
maligna halogenados e ou taquicardia, hipertermia bradicinesia, hiporreflexia
succinilcolina e estado mental
alterado
Transtorno dissociativo

A alteração da consciência de si mesmo caracterizada como cisão na percepção da própria realidade é a

principal característica do transtorno dissociativo. Comumente o sintoma amnésico é parcial e seletivo. É
geralmente associado a um evento traumático recente grave e inesperado como acidentes, lutos imprevistos
ou conflitos interpessoais importantes para o paciente. Os tipos mais comuns de transtornos dissociativos
são: amnésia dissociativa, fuga dissociativa e estado de transe e possessão.

Abordagem

Deve-se investigar se este paciente não apresenta algum quadro orgânico que poderia ser o causador de
tal sintomatologia, mesmo os pacientes que já tenham história prévia de quadros conversivos ou
dissociativos. Uma abordagem de acolhimento, proporcionando ao paciente um local com menos estímulos,
inclusive, o separando da família e/ou acompanhantes (quando presentes) e reforçando que tais sintomas irão
melhorar e desaparecer de forma lenta e gradual é fundamental para uma boa evolução do quadro. Deve-se
tranquilizar o paciente em relação a não gravidade de seus sintomas físicos. Na alta, é importante reforçar a
necessidade da psicoterapia ambulatorial.

PRIMEIROS SOCORROS PSICOLÓGICOS (PSP)

Momentos de crise requerem preparo e capacitação antecipada, a fim de atuar com agilidade acurácia. Os
PSP partiram da psicologia de emergências e desastres, um ramo da psicologia especializado em estudar o
comportamento humano durante e após um evento, além de realizar intervenções de compreensão, apoio e
superação do trauma psicológico59.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que os PSP são uma ação de ajuda humanitária que
visa ofertar apoio psicológico e social para o grupo de pessoas afetadas por crises e desastres, levando a ele
suporte básico, conexão dos afetados com uma rede de apoio e encaminhamento para os serviços adicionais
de saúde, tanto física como psíquica. Dessa forma, os PSP provêm segurança, calma e esperança às vítimas
de eventos traumáticos60.
O conceito de PSP surgiu em 1945, após a I Guerra Mundial, a partir da observação de que indivíduos
que passaram por eventos relacionados à guerra desenvolviam sintomas psicopatológicos. Contudo, o
assunto só entrou para os livros de psiquiatria em 1954, quando a American Psychiatric Association publicou
a monografia Psychological first aid in community disasters61.
Apesar de recomendados pela comunidade científica, os PSP não são respaldados por ensaios clínicos
randomizados, como preza o rigor científico62. Nesse ínterim, a OMS recomenda a aplicação dos PSP mesmo
sem a constatação de sua eficácia por meio do rigor metodológico exigido para outras intervenções, uma vez
que não seria possível testar sua eficácia. Isso se deve à impossibilidade de se realizar estudos com grupo de
controle, nos quais necessariamente alguns indivíduos não poderão receber o tratamento experimental
proposto. Esse argumento, apesar de parecer pouco convincente em um primeiro momento, se justifica
quando verifica-se que parte dos PSP é constituída de providenciar acesso a necessidades sociais básicas,
como alimentação, higiene e moradia, além de acesso aos serviços de saúde. Não seria equivocado, portanto,
pensar nos PSP como uma espécie de protocolo que sistematiza o cuidado às vítimas de eventos traumáticos,
ao invés de tomá-lo exclusivamente como uma espécie de intervenção terapêutica.

Conceitos fundamentais

Eventos traumáticos
De acordo com o DSM-5, trauma é definido pela exposição a episódio concreto ou ameaça de morte,
lesão grave ou violência sexual das seguintes formas: vivenciando diretamente o evento traumático,
testemunhando pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas, tomando conhecimento de
evento traumático ocorrido com familiar ou amigo próximo ou se expondo de forma repetida ou extrema a
detalhes aversivos do evento traumático. Neste último caso, não está incluída a exposição por meio de mídia
eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho63.

Objetivos gerais dos PSP

O objetivo dos PSP é reduzir os danos emocionais na vida de vítimas de eventos traumáticos por meio da
minimização dos prejuízos e da prevenção dos sintomas que caracterizam um transtorno psiquiátrico. Em
termos diagnósticos, pode-se traduzir esses objetivos (incorrendo em algum grau de reducionismo) como
ações que evitam o desenvolvimento do transtorno do estresse agudo (TEA) e do transtorno do estresse pós-
traumático (TEPT)60.

Aplicação dos PSP

Os PSP são voltados principalmente ao atendimento de pessoas que foram afetadas muito recentemente
por uma crise. Idealmente, deve-se iniciar os PSP imediatamente após ao evento e concluí-los em até 72
horas. Após esse período, a OMS preconiza o foco na psicoeducação e no acesso à informação dos afetados.
Pode-se aplicar os PSP em situações nas quais há um grande número de afetados, chamadas de emergência
em massa ou situações traumáticas específicas. Dentre as emergências em massa, destacam-se as catástrofes
naturais, conflitos armados, pandemias, grandes acidentes, atentados terroristas, incêndios, explosões e
chacinas. Crises específicas incluem situações de violência física, psicológica ou sexual, negligência,
sequestros, roubos, assassinatos, sequestros e situações que envolvam o falecimento traumático de pessoas
próximas, como assassinatos, acidentes pessoais ou suicídio. Por fim, pode ser aplicado, em algum grau, até
mesmo em emergências psiquiátricas, como ataques de pânico, episódio psicótico e pessoas em risco de auto
ou heteroagressividade, por exemplo60.

A quem se destinam os PSP

Pode-se aplicar os PSP em diversos níveis de cuidado, seja em cada indivíduo afetado, ou por meio de
intervenções envolvendo toda a família ou comunidade. Especial cuidado deve ser dado aos profissionais que
atuam no auxílio às vítimas, como profissionais da saúde e socorristas de diversas áreas, além de
profissionais da imprensa60.

Providenciando os PSP

Diversos protocolos já foram publicados para orientar a aplicação dos PSP. Um deles, o da OMS,
publicado em 2011 no manual intitulado Primeiros cuidados psicológicos: guia para trabalhadores de
campo60 será abordado a seguir. Para fins didáticos, a exposição será dividida em quatro etapas, com
recomendações para:

Aplicar os PSP com responsabilidade, respeitando-se a individualidade das vítimas.

Preparar-se adequadamente para oferecer ajuda efetiva e com segurança.
Aplicar os PSP por meio dos princípios de ação (observar, escutar e aproximar).
Cuidar da saúde mental de si e dos outros profissionais que participam da ação.

Ajudar com responsabilidade

Antes de iniciar a aplicação dos PSP é necessário ter em mente que as vítimas, em consequência do
próprio evento traumático, estão em uma área de risco e em situação de vulnerabilidade. Dessa forma, é
preciso, antes de tudo, respeitar o local e os direitos individuais daqueles a quem a ajuda é fornecida. Este é
mais uma das recomendações que podem parecer óbvias, mas que, diante de grandes tragédias coletivas ou
individuais, muitas vezes são deixadas de lado. A urgência em iniciar o auxílio não pode ser substituída pela
atenção aos requisitos de segurança, dignidade e direitos individuais.
Atentar-se à segurança significa evitar que suas ações coloquem as pessoas em risco ainda maior. Isso
ocorre, por exemplo, quando indivíduos são retirados de uma área onde ocorreu um desastre natural e
colocados em abrigos com condições precárias de higiene, sem disponibilidade de alimentos, água potável e
saneamento, expostos à aglomeração e separados de suas famílias. O exemplo é extremo, mas ilustra como
ações de socorro podem causar dano ainda maior a indivíduos que, vulneráveis, não apresentam condições
iniciais de recusar a ajuda. Garantir a dignidade no atendimento significa tratar as pessoas com respeito e de
acordo com suas normas sociais e culturais. Por fim, é necessário que os PSP sejam fornecidos de maneira
justa e sem discriminação, em benefício dos interesses das vítimas, respeitando os direitos individuais.
Não é aceitável que os PSP sejam aplicados junto a ações como pedir dinheiro ou favores, fazer falsas
promessas, sobrevalorizar suas habilidades pessoais, forçar as pessoas a receber ajuda, ser invasivo ou
agressivo, forçar as vítimas a contar histórias pessoais, relatar a terceiros histórias pessoas das vítimas, ou
julgar as pessoas por suas ações ou sentimentos. É necessário também se atentar quanto a diferenças
culturais, que podem fazer com que atitudes como cumprimentar, tocar, se vestir, falar e se dirigir a pessoas
de outro gênero possam não ser bem aceitas.

Preparar-se para ajudar

Antes de oferecer os PSP, é preciso se preparar de maneira adequada. Isso pode ser feito se informando a
respeito de questões como:

Qual a situação de crise a ser enfrentada? O que, quando e onde aconteceu e quantas pessoas
provavelmente foram afetadas?
Qual a segurança da região onde vou atuar e quais as medidas de proteção recomendas? A situação já foi
controlada ou novos eventos ainda ocorrem ou podem ocorrer?
Quais serviços de suporte social e equipamentos de saúde estão disponíveis neste território? Quem está
oferecendo serviços básicos, como cuidados médicos emergenciais, alimentos, água, abrigo ou
localização de membros da família? Onde e como as pessoas podem acessar tais serviços?

Ação “look, listen and link”

Observar, escutar e aproximar (do inglês, look, listen and link) são os pilares sobre os quais se constrói
este modelo de ação. Observar representa o primeiro passo e compreende verificar a segurança do local,
rastrear as pessoas com necessidades básicas evidentes e urgentes e se há pessoas com reações psicológicas
graves diante da situação de estresse. Em uma analogia do evento estressante com uma doença grave, este
primeiro passo (observar) seria um teste de rastreamento (screening) da doença, com alta sensibilidade e
baixa especificidade.
O segundo passo do plano de ação é escutar e envolve abordar as pessoas que possam precisar de ajuda.
É importante notar a presença do verbo poder na frase anterior. É preciso abordar não somente pessoas com
necessidades aparentes, mas também aquelas vítimas do trauma que não apresentam sintomas psíquicos
evidentes. Deve-se perguntar sobre as necessidades básicas e preocupações das pessoas, sempre tendo em
mente que os PSP visam remediar as carências sociais e psicológicas mais urgentes. Deve-se escutar com
atenção e não julgar o que elas fizeram ou deixaram de fazer. Tampouco deve-se julgar como estão se
sentindo por meio de frases “você não deveria se sentir assim”, ou “você deveria se sentir sortudo por ter
sobrevivido”. Não se deve usar termos muito técnicos nem contar a elas histórias suas ou de outras pessoas,
muito menos conversar sobre seus próprios problemas. Não se deve fazer falsas promessas nem dar falsas
garantias; e não se deve pensar ou agir como se fosse responsabilidade do profissional resolver todos os
problemas daquele indivíduo. A ideia dos PSP é dar ao outro os recursos necessários para sua recuperação.
Para isso, o terceiro passo do plano de ação é justamente o de aproximar as pessoas desses recursos.
Deve-se ajudar as pessoas a acessarem equipamentos sociais e de saúde. É importante fornecer informações
sobre os equipamentos públicos e privados disponíveis na região. Por fim, é de grande importância
aproximar as pessoas de seus entes queridos, sempre que possível.

Cuidados com a equipe médica

É inevitável que aqueles que prestam socorro estejam submetidos as estresse, especialmente psicológico,
decorrente do evento traumático. Quando se trata de desastres naturais, acidentes e pandemias, ao estresse
psicológico se junta o grande risco à integridade física, o que indiretamente também contribui para o
aumento do estresse psicológico. Portanto, antes de oferecer ajuda, o profissional deve avaliar, por exemplo,
sua própria condição de saúde, física e psíquica, além de problemas familiares, a fim de decidir se está
preparado para ajudar em uma situação de crise.
A fim de manter a saúde mental durante o período de apoio, é imprescindível atentar para os seguintes
cuidados:

Pensar no que o ajudou a lidar com os seus problemas no passado e o que pode ser feito para se
fortalecer.
Tentar reservar um tempo para comer, descansar e relaxar, ainda que seja por períodos curtos.
Tentar manter uma carga horária de trabalho razoável para não ficar muito esgotado. Deve-se considerar,
por exemplo, distribuir a carga de trabalho entre outros cuidadores ou trabalhar por escala em fases com
altos níveis de trabalho durante a crise, tendo períodos regulares de descanso:
Manter o vínculo e contato regular com familiares e amigos em quem se confia para apoiá-lo.
Ter sempre em mente que não é responsável do profissional resolver todos os problemas das vítimas
atendidas. Deve-se fazer o que puder para ajudá-las a ajudarem a si mesmas.
Reduzir o consumo de álcool, cafeína e nicotina e evitar utilizar medicamentos sem prescrição médica.
Manter contato constante com familiares e amigos. Procurar saber como estão e, em contrapartida,
permitir que eles façam o mesmo. Este tipo de comunicação pode auxiliar na identificação de padrões
disfuncionais de sentimentos, pensamentos e comportamentos.
Descansar adequadamente, ainda que a rotina de trabalho seja intensa. Isso é essencial para que todos os
socorristas mantenham a saúde física e psíquica, podendo, por conseguinte, auxiliar no socorro a um
número maior de pessoas.
Conversar sobre a sua experiência com um supervisor, colega de trabalho ou alguém de confiança. Deve-
se aprender a aceitar e refletir sobre o que deu e o que não deu certo, bem como os limites de sua atuação
naquelas circunstâncias.
Ao identificar sintomas como ansiedade, humor deprimido, pensamentos de morte, irritabilidade,
aumento no consumo de álcool ou uso de substâncias ilícitas, procurar auxílio de um profissional da
saúde mental com urgência.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Emergências psiquiátricas são condições enfrentadas por qualquer profissional de saúde que atue em
serviços de pronto atendimento. Eles devem estar preparados para manejo de condições que são puramente
psiquiátricas, como agitação psicomotora, pacientes em risco de suicídio e homicídio e crise de ansiedade e
dissociativa, ou naquelas que envolvem uma interface clínica, como a síndrome neuroléptica maligna e
síndrome serotoninérgica. O pronto reconhecimento de tais condições e o início imediato do manejo são
condições essenciais para boa condução destes pacientes, que requerem cuidados diferentes de outros
indivíduos internados no serviço de emergência por motivos puramente clínicos.

Para aprofundamento
Testa A, Giannuzzi R, Daini S, Bernardini L, Petrongolo L, Silveri NG. Psychiatric emergencies (part III):
psychiatric symptoms resulting from organic diseases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(Suppl 1):86-99.
Testa A, Giannuzzi R, Sollazzo F, Petrongolo L, Bernardini L, Daini S. Psychiatric emergencies (part II):
psychiatric disorders coexisting with organic diseases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(Suppl 1):65-85.
Testa A, Giannuzzi R, Sollazzo F, Petrongolo L, Bernardini L, Daini S. Psychiatric emergencies (part I):
psychiatric disorders causing organic symptoms. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(Suppl 1):55-64.
 Uma série de 3 artigos publicados por Testa et al. compõem uma análise completa de diversas
condições médicas de emergências envolvendo tanto pacientes com diagnóstico psiquiátrico
primário como aqueles com sintomas psiquiátricos induzidos por uma condição clínica.

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