SAÚDE MENTAL

NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 4
TRANSTORNOS ADAPTATIVOS 5
CARACTERÍSTICAS GERAIS 5
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO 5
DIAGNÓSTICO DOS TRANSTORNOS ADAPTATIVOS 6
Classificação 7
Diagnóstico diferencial 7
MANEJO NÃO-FARMACOLÓGICO 8
MANEJO FARMACOLÓGICO 9
PROGNÓSTICO 9
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 10
EPIDEMIOLOGIA 11
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E CURSO DE DOENÇA 12
DIAGNÓSTICO DE TAG 13
Critérios diagnósticos 13
Avaliação complementar 14
Quantificação da severidade de sintomas:
uso do instrumento GAD-7 14
Como diferenciar ansiedade de depressão, TOC

e outros problemas de saúde mental 16

Comorbidades associadas 17
TRATAMENTO: PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO 18
PRINCIPAIS OPÇÕES DE TRATAMENTO DA ANSIEDADE 19
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) 19
Tratamento farmacológico 20
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 22
Duração do tratamento 23
Critérios de encaminhamento para atenção especializada 23
SUMÁRIO
DEPRESSÃO 24
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 25
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 26
DIAGNÓSTICO 28
Escala diagnóstica: uso do instrumento PHQ-9 31
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO 33
EXAMES LABORATORIAIS PARA O PACIENTE

COM DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO 33

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA DEPRESSÃO 33
Transtorno de humor persistente (distimia) 33
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PELO MÉDICO DE FAMÍLIA 34
Planejamento terapêutico: opções
para tratamento da depressão 34
Psicoterapia 37
Tratamento farmacológico 38
Continuação e manutenção do tratamento 41
Critérios de encaminhamento para atenção

especializada em psiquiatria 42
PROGNÓSTICO 42
CONSIDERAÇÕES FINAIS 43
A ARTMED 45
REFERÊNCIAS 46
INTRODUÇÃO

Problemas de saúde mental são prevalentes na população e fre-

quentes nos consultórios dos médicos de família, tanto como de-

manda principal como demandas adicionais ou ocultas em con-

dições médicas diversas, como dores crônicas ou má adesão aos

tratamentos propostos. Estudos mostram até 56% de prevalência de

algum tipo de sofrimento ou transtorno envolvendo a saúde mental

em pacientes que consultam as Clínicas de Atenção Primária à Saú-

de (APS).

O cuidado de pacientes com problemas de saúde mental apresen-

ta como desafios o adequado diagnóstico e o consequente manejo

das condições, bem como o acompanhamento do paciente, com

incentivo a mudanças comportamentais e de hábitos de vida, assim

como adesão ao tratamento farmacológico quando necessário e a

manutenção de uma relação médico-paciente de qualidade para

ambos.

Este e-book abordará o diagnóstico de problemas de saúde men-

tal partindo dos transtornos adaptativos, englobando depressão e

ansiedade e trazendo dicas para melhorar a adesão do paciente ao

tratamento farmacológico e para a condução da relação entre mé-

dico e paciente.

3
TRANSTORNOS ADAPTATIVOS

Características gerais
Transtorno adaptativo (ou de ajustamento) é uma resposta emocional ou compor-
tamental a estressores psicossociais significativos, sendo a resposta desproporcional à
severidade ou intensidade do estressor, resultando em dano emocional, social, laboral
ou no funcionamento geral do indivíduo, sem caracterizar problemas crônicos como
depressão e ansiedade.
Para eventos pontuais e mediante manejo adequado, pacientes com transtornos
adaptativos costumam voltar ao status basal de 3 a 6 meses. Estressores mantidos po-
dem levar a sintomas persistentes, com declínio significativo nas atividades de vida di-
ária, progressão para problemas de saúde mental mais graves e risco aumentado de
comportamento suicida e suicídio².

Prevalência e fatores de risco

Estudos apontam a prevalência de 1 a 2% na população geral, ainda que possa che-
gar a 40% em regiões pós-conflitos civis e a 18% em cenários de APS. Os principais
fatores de risco são:
Problema de saúde mental prévio;
Fatores sociodemográficos como sexo feminino, idade jovem, alta escolaridade e es-
tado civil solteiro, populações migrantes e minorias culturais, moradores de regiões em
conflito civil;
Exposição a estressores psicossociais como eventos traumáticos, morte, desemprego,
problemas de segurança, conflito interpessoal e perda de entes queridos ou animais de
estimação;
Fatores de proteção são o desenvolvimento de recursos internos como mecanismos de
defesa e a presença de rede de apoio ou de suporte social.

4
Diagnóstico dos transtornos adaptativos
O diagnóstico de transtornos adaptativos é feito segundo os critérios diagnósticos
abaixo:
Humor deprimido, choro ou sentimentos de desesperança que ocorrem em resposta
a um estressor identificável dentro de três meses após o início do estressor.
Sintomas clinicamente significativos, evidenciado por pelo menos uma das seguintes
características:
Sofrimento significativo que excede o esperado pela natureza do estressor, levando em
conta fatores culturais e do contexto;
Prejuízo no funcionamento social ou profissional.
Sintomas não preenchem critérios para outro transtorno de humor e não representam
uma exacerbação de problema de saúde mental pré-existente:
De acordo com o tipo suspeito de transtorno adaptativo, usar escalas diagnósticas para
depressão (como a PHQ-9) e ansiedade (a GAD-7) no diagnóstico diferencial - ver deta-
lhes das condições nos capítulos 2 e 3.
Sintomas não são decorrentes de luto normal.
Após o término do estressor ou de suas consequências, os sintomas não persistem por
mais de seis meses.

5
Classificação
A atual classificação do DSM-V divide os transtornos adaptativos em seis categorias:
Transtorno adaptativo com humor deprimido: predomínio de tristeza, medo ou
sensação de desesperança;
Transtorno adaptativo com ansiedade: predomínio de nervosismo, preocupação
e ansiedade de separação;
Transtorno adaptativo misto com ansiedade e depressão: características dos
dois primeiros em igual frequência;
Transtorno adaptativo com distúrbio de conduta: violação de normas sociais
para a idade e direitos de outras pessoas, por exemplo;

Transtorno adaptativo misto com distúrbio de conduta e transtorno de humor;

Transtorno adaptativo inespecífico: respostas não classificáveis nos subtipos an-
teriores.

As três primeiras categorias correspondem aos subtipos mais prevalentes, englobando

principalmente irritabilidade, tristeza e nervosismo. A ocorrência de distúrbios de con-
duta pode ser mais prevalente em adolescentes e crianças como resposta à mudança
de escola ou ao luto, por exemplo.

Diagnóstico diferencial
Resposta aguda ao estresse: sintomas duram menos de um mês;
Reações normais aos estressores da vida: funcionalidade preservada;
Transtorno de ansiedade generalizada: sintomas são crônicos e direcionados a múlti-
plos gatilhos (usar GAD-7 se houver dúvida no diagnóstico diferencial - ver detalhes no
capítulo 2);
Transtorno de estresse pós-traumático: sintomas mais intensamente relacionados ao
estressor;
Dor e luto em cuidados paliativos;
Sintomas de humor ou comportamento devido a condição médica pré-existente;
Depressão maior (usar PHQ-9 e fluxograma diagnóstico de depressão se dúvida no
diagnóstico diferencial - ver detalhes no capítulo 3);
Transtorno de personalidade.

6
Manejo não-farmacológico

Transtornos adaptativos, em geral, têm

resolução completa mediante trata-
mento adequado. Os objetivos do ma-
nejo focam no alívio de sintomas, resta-
belecimento do funcionamento prévio
e prevenção da progressão para condi-
ções mais severas. O manejo envolve te-
rapias escalonadas e inclui:

Vigilância ativa e conduta expec-

tante: acompanhamento próximo de
profissional da saúde, sem a realização
de ações de psicoterapia;

Intervenções psicológicas de baixa

intensidade: grupos de suporte e con-
vívio com pares, biblioterapia e orienta-
ção de leitura de manuais de autoajuda,
ativação comportamental, mindfulness,
yoga e técnicas de relaxamento;
Psicoterapia: terapia cognitivo-com-
portamental, terapia psicodinâmica e
outras técnicas direcionadas ao tipo de
transtorno adaptativo;
Manejo de crise: intervenção feita
pelo médico de família ou psiquiatra
próximo ao evento com objetivo de au-
xiliar o paciente a:
expressar suas preocupações e difi-
culdades;
explorar estratégias para aliviar ou eli-
minar os principais estressores;
encontrar significado ou reformular
o(s) estressor(es) para ampliar sua
perspectiva;
identificar e mobilizar seus pontos
fortes de enfrentamento;
acionar os recursos da família e da
comunidade.

7
Manejo farmacológico
Não é recomendado uso de benzo-
diazepínicos como prevenção de trans-
tornos adaptativos. Também, não há
evidência de benefício do uso de trata-
mento farmacológico para o transtorno
já instalado. No entanto, os antidepres-
sivos costumam ser inadequadamente
prescritos em 40% dos casos de trans-
torno adaptativo.
Ainda que benzodiazepínicos
sejam amplamente prescritos para re-
dução da ansiedade, a prescrição é
contraindicada em guidelines clínicos,
assim como é contraindicada para o
manejo de estresse pós-traumático, de-
vendo ser evitada.

Prognóstico
Com tratamento apropriado, a maio-
ria dos pacientes retorna ao nível anterior
de funcionamento em três a seis meses
após a cessação do estressor. Nos casos
de sintomas crônicos, alguns pacientes
podem ter complicações, incluindo sin-
tomas persistentes, declínio substancial
na qualidade de vida e progressão para
outros problemas de saúde mental mais
graves, incluindo aumento de dano au-
toinfligido e suicídio.

8
TRANSTORNOS
DE ANSIEDADE

Manifestações de ansiedade são co-

muns e estão relacionadas a respostas
fisiológicas de cunho emocional, cogniti-
vo e comportamental voltadas à identifi-
cação e à reação a situações e estímulos
potencialmente desafiadores ou perigo-
sos.
Crises do ciclo vital, perdas, frustrações
de planos ou expectativas ou momentos
de ameaça à integridade física ou moral
podem ser gatilhos para a manifestação
da ansiedade, cuja etiologia combina
fatores biológicos, cognitivos, culturais e
relacionados ao processo de desenvolvi-
mento e de formação da personalidade.
Sintomas persistentes com sofrimen-
to intenso associado e sem relação pro-
porcional ou direta a estímulos externos
– geralmente descritas como um estado
permanente de tensão – ou manifesta-
ções como irritabilidade e sintomas físi-
cos, como dores no corpo sem diagnós-
tico definido, podem ser manifestações
do Transtorno de Ansiedade Generaliza-
da (TAG), com critérios e estratégias de
avaliação inicial e diagnóstico bem pre-
cisas descritas a seguir.

9
 Epidemiologia
A prevalência do TAG pode chegar a baixo nível socioeconômico;

12% da população ao longo da vida e a eventos de vida estressantes, como

3,5% no último ano, gerando alta carga abuso infantil ou problemas de con-

de demanda na rotina do médico de duta na infância;

Atenção Primária, chegando a 1 a cada 11 exposição à adversidade na infância,

pacientes atendidos por quaisquer cau- incluindo abuso físico ou sexual, negli-

sas. gência, pais com histórico de violência

A idade de início de sintomas é variá- doméstica, alcoolismo ou uso de dro-

vel, podendo iniciar na infância ou ado- gas;

lescência, com dois picos de aumento da estilo de vida e características com-

apresentação: o primeiro em torno de 30 portamentais;

anos e o segundo pico em idosos, sendo características socioeconômicas (ex.:

mais comum em mulheres (duas vezes baixo nível de escolaridade);

mais comum que em homens), pessoas crises vitais como separação, divórcio

idosas, viúvas, separadas e divorciadas. ou óbito de cônjuge, desemprego;

Outros fatores de risco são: história de abuso de substâncias.

história familiar ou pessoal de ansieda-

de ou transtornos de humor;

sexo feminino;

história de trauma físico ou emocional;

10
 Características clínicas e curso de doença

Pessoas com TAG experimentam medo e ansiedade que são excessivos, persis-
tentes (presentes na maioria dos dias por mais de seis meses), difíceis de contro-
lar, dispersos e associados a desconforto significativo e prejuízo funcional.

Pessoas com TAG apresentam medo excessi-
vo ou ansiedade relacionada à própria saúde,
ao emprego, aos relacionamentos ou outros
eventos de vida. Em geral, os medos podem
parecer legítimos, mas são tipicamente des-
proporcionais ao impacto do evento causador
de ansiedade antecipatória ou do objeto de
medo, como por exemplo para a realização de
tarefas domésticas, reparos simples ou receio
de atraso para compromissos.
Os sintomas do TAG costumam causar des-
conforto e impacto no funcionamento psicos-
social. Outras manifestações são inquietação
ou hipervigilância, cansaço, irritabilidade, difi-
culdade de concentração, distúrbios do sono,
sintomas gastrintestinais, cefaleia e tensão
muscular – sintomas que devem levar o Médi-
co de Família à suspeita de TAG.
Na anamnese, devem ser questionadas mu-
danças recentes de medicação ou novos diag-
nósticos como causas subjacentes. Deve-se
questionar, também, uso de álcool, cafeína,
drogas ilícitas e utilização de medicações, in-
cluindo medicamentos não prescritos. O exa-
me físico pode identificar taquicardia, sudore-
se, tontura e tremores.
Na história médica pregressa, questionar tra-
tamentos prévios para problemas de saúde
mental e incluir outras condições clínicas que
podem gerar sintomas de ansiedade, como hi-
pertireoidismo, episódios de hipoglicemia, do-
enças cardiopulmonares como arritmia ou do-
ença pulmonar obstrutiva crônica e doenças
neurológicas como epilepsia do lobo temporal
ou acidentes isquêmicos transitórios.
A história familiar de transtornos de humor
ou ansiedade e a resposta aos tratamentos re-
alizados também deve ser incluídas na anam-
nese e registradas em prontuário, auxiliando
na escolha do tratamento.
Na rotina do Médico de Família, muitos pa-
cientes chegam à consulta buscando reali-
zar exames laboratoriais para investigação de
causas de cansaço e de insônia, por exemplo
– essas são típicas situações clínicas em que
a investigação de transtornos de ansiedade
é mandatória, com otimização terapêutica e
busca de remissão de sintomas em pacientes
já diagnosticados em tratamento.
O TAG é uma doença crônica com sintomas
de severidade flutuante ao longo do tempo.
Apenas metade dos pacientes terá períodos
de ausência completa de sintomas ou de sin-
tomas leves e residuais. Além disso, o impacto
nos domínios social, laboral e emocional po-
dem ser superiores aos causados por transtor-
no de humor como depressão.

11
 Diagnóstico de TAG

Critérios diagnósticos
O primeiro ponto do diagnóstico é a suspeita, obtida após anamnese realizada por
queixas físicas ou sintomas como cansaço, irritabilidade e medo. Os critérios diagnósti-
cos segundo o DSM-5 são:

A. Ansiedade e preocupação (apreensão diante de uma expectativa) exces-

sivas, acontecendo na maior parte dos dias por no mínimo seis meses e rela-
cionadas a um grupo de eventos ou atividades (trabalho, desempenho esco-
lar ou outros);

B. Preocupação de difícil controle;

C. Ansiedade e preocupação associadas a 3 ou mais dos seguintes sintomas

(em crianças, é necessário apenas 1 sintoma e em adultos pelo menos 1 sin-
toma deve preencher o critério do item A):

a. Inquietação / sensação de tensão / sensação de estar no limite

b. Cansaço excessivo
c. Dificuldade de concentração ou “brancos” frequentes
d. Irritabilidade
e. Tensão muscular
f. Distúrbio do sono (insônia com dificuldade de iniciar
ou manter o sono, sono não-reparador)
D. Ansiedade, preocupação e sintomas físicos causam sofrimento significati-
vo ou prejuízo no funcionamento social, laboral ou de outras áreas relevantes;

E. O distúrbio não é atribuível aos efeitos de substâncias ou por outras con-

dições médicas;

F. O distúrbio não é devido a outro transtorno mental, como medo de ter cri-
ses de pânico na síndrome do pânico, medo de avaliações negativas na fobia
social, separação de figuras de apego na ansiedade de separação, lembrança
de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático. É impor-
tante a exclusão de outros diagnósticos considerando a falta de especificida-
de dos sintomas para o TAG.

12
 Avaliação complementar Quantificação da severidade
Considerar avaliação laboratorial comple-
de sintomas: uso do instru-
mentar de acordo com a apresentação clíni-
mento GAD-7
ca para indivíduos com suspeita de doença A quantificação da severidade dos sintomas
clínica, como pacientes com perda de peso é importante auxiliar no diagnóstico e, princi-
e dano cognitivo e para pacientes com início palmente, no acompanhamento e monitora-
tardio de sintomas (após os 65 anos). mento da ansiedade durante o manejo tera-
Exames solicitados incluem: pêutico.
O GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder se-
Hemograma completo;
ven item) é um instrumento breve que mede
Perfil lipídico e glicemia em jejum;
a ansiedade do paciente nas duas semanas
Eletrólitos;
pregressas, auxiliando no diagnóstico e mo-
TSH;
nitoramento dos pacientes. É composto por
Enzimas hepáticas;
sete itens, dispostos em escala de quatro pon-
Toxicologia urinária (se suspeita de uso de
tos: 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias),
substâncias);
com pontuação final que varia de 0 a 21. Con-
Eletrocardiograma em repouso (pacien-
sideram-se pontos de corte para transtorno
tes com mais de 40 anos ou palpitações).
de ansiedade generalizada leve, moderada e
Em idosos, a ocorrência simultânea de do- grave pontuações superiores a 5, 10 e 15, res-
ença crônica, insônia, dano cognitivo e efeitos pectivamente.
adversos de medicamentos utilizados pode
tornar o diagnóstico mais difícil. Envelheci-
mento, perspectiva de adoecimento iminente
e perda de posição social podem ser gatilhos
para sintomas ansiosos, sendo importante a
diferenciação entre transtornos adaptativos
e transtornos de ansiedade, assim como qua-

dros demenciais iniciais.

13
 Tabela 1 - Questionário GAD-7

Durante as duas últimas semanas, Mais da Quase

Nenhuma Vários
com que frequência você foi incomo- metade dos todos os
vez (0) dias (1)
dado/a pelos problemas abaixo: dias (2) dias (3)

1. Sentir-se nervoso/a, ansioso/a

ou muito tenso(a)

2. Não ser capaz de impedir ou

controlar as suas preocupações

3. Preocupar-se muito
com diversas coisas

4. Dificuldade para relaxar

5. Ficar tão agitado(a) que se torna

difícil permanecer sentado(a)

6. Ficar facilmente
aborrecido(a) ou irritado(a)

7. Sentir medo como se algo

horrível fosse acontecer

14
 Como diferenciar ansiedade de depressão, TOC
e outros problemas de saúde mental
Ansiedade é um sintoma visto em diferentes problemas de saúde mental e em es-
tados não-patológicos. Para o diagnóstico de ansiedade, devem ser excluídos outros
transtornos com apresentação semelhante, incluindo:

Ansiedade não-patológica: Pode ser diferenciada dos transtornos de ansiedade

pelo efeito da preocupação ou da ansiedade no indivíduo. No TAG, os sintomas cau-
sam sofrimento significativo e prejuízo no funcionamento do indivíduo em diferentes
áreas, em contraste com a ansiedade não-patológica, em que a interferência é mí-
nima ou ausente. Detalhes da anamnese como o fato de indivíduos com ansiedade
não-patológica costumarem manter um bom desempenho no trabalho, por exem-
plo, sem perda de prazos, atrasos ou dificuldades de finalização de tarefas ou pro-
blemas de concentração podem auxiliar na diferenciação. Lançar mão de entrevista
com familiares pode ser útil em algumas situações.
Transtorno de ajustamento: O Transtorno de Ansiedade Generalizada diferencia-
se da ansiedade associada com transtornos de ajustamento pela ausência de estres-
sores claros ocorridos nos três meses precedentes ao transtorno (a ansiedade no TAG
costuma ser mais multifocal), com sintomas crônicos e sofrimento significativo com
impacto em diferentes aspectos de vida. Ver capítulo 1 para mais detalhes.
Depressão maior: Têm em comum início insidioso, curso indolente, disforia e an-
siedade. No transtorno de ansiedade, têm maior destaque a preocupação e os sin-
tomas físicos. Indivíduos com depressão tendem a remoer circunstâncias e eventos
anteriores, enquanto pacientes com TAG tendem a se preocupar com eventos futu-
ros, por exemplo. Além disso, sintomas como despertar cedo pela manhã, variação
diurna intensa de humor, culpa e pensamentos suicidas são comuns na depressão
e incomuns no TAG. Ver capítulo 3 para maior detalhamento sobre diagnóstico de
depressão.
Síndrome do pânico: Esses indivíduos têm crises de pânico paroxísticas, as quais
são incomuns no TAG. No pânico, os episódios de extremo medo e preocupação se
relacionam mais a doenças agudas que ameaçam a vida, enquanto no TAG as quei-
xas são menos específicas, mais crônicas ou persistentes e envolvem vários sistemas
de órgãos.

15
 Fobias específicas, como hipocondria: O medo é fácil e claramente direcionado
a um ponto. No caso do medo de doenças, o paciente apresenta medo intenso de
desenvolver uma doença, mesmo diante de sintomas físicos leves.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): Pessoas com Transtorno de Ansiedade
Generalizada podem ter pensamentos intrusivos e comportamentos de checagem
semelhantes aos vistos no TOC. Todavia, no TAG a temática dos pensamentos costu-
ma estar mais associada a preocupações do dia a dia, enquanto no TOC os compor-
tamentos compulsivos são relacionados a contaminação ou lesão e sem correlação
direta ao ritual. Como exemplo, no transtorno de ansiedade o paciente pode checar
mais vezes que trancou a porta visando a evitar assaltos, enquanto no TOC o evento a
ser evitado é a morte de um familiar.

Uso de medicamentos, como: Uso de substâncias, como:

Agonistas beta-adrenérgicos Cafeína;
(salbutamol e fenoterol, por Anfetaminas;
exemplo); Cocaínas;
Corticoides; Chás como ginseng;
Hormônio tireoideano; Substâncias de abuso, como
Simpaticomiméticos álcool, benzodiazepínicos,
como fenilefrina; Opioides, nicotina.

Condições clínicas, como:

Doenças endócrinas, como hipertireoidismo, diabetes e hipoglicemia;
Doenças cardiopulmonares, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), insuficiência cardíaca congestiva;
Epilepsia;
Dano cerebral pós-traumático;
Síndrome da apneia obstrutiva do sono.

Comorbidades associadas
Outros problemas de saúde mental estão presentes em até 90% dos pacientes com
transtornos de ansiedade, incluindo depressão (mais prevalente), abuso de álcool e de
outras drogas, fobias específicas, fobia social e síndrome do pânico.
Doenças crônicas associadas aos transtornos de ansiedade incluem dor crônica, enxa-
queca, artrite reumatoide, úlcera péptica, síndrome do intestino irritável, doença arterial
coronariana, hipertireoidismo, diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica,
resultando em maior frequentação a serviços de saúde.

16
 Tratamento: planejamento terapêutico
O primeiro passo após o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada é a
definição se o paciente precisa ou não ser submetido a tratamento, sendo a decisão
baseada na severidade dos sintomas, no sofrimento associado e no nível de prejuízo.
Pacientes com TAG leve (GAD-7 5 a 10) podem se beneficiar de práticas como yoga,
mindfulness, tai chi e prática de atividade física de alta intensidade, com reavaliação
médica trimestral.
Pacientes com TAG moderada ou grave (GAD-7 maior que 10) em geral necessitam
tratamento com objetivo de redução do sofrimento e do prejuízo nos domínios afeta-
dos. As principais opções terapêuticas incluem terapia cognitivo-comportamental (TCC)
e tratamento farmacológico, revisados a seguir.
Quando há indicação de tratamento, a escolha deve ser feita junto ao paciente em de-
cisão compartilhada: boa parte dos pacientes tem grande preferência por um método
em detrimento de outro – pacientes com receio dos efeitos adversos das medicações
podem optar pela TCC, enquanto pacientes com receio do compartilhamento de situa-
ções pessoais ou com restrições de tempo podem preferir a farmacoterapia.
Muitos pacientes demonstram benefício da associação de ambos os métodos, mas
a associação pode ser reservada para caso de persistência de sintomas com o primeiro
método escolhido, sendo a escolha também influenciada pelos recursos financeiros e
pela disponibilidade no sistema de serviços de saúde ou do plano de saúde.

17
 Principais opções de tratamento da ansiedade
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Dentre as técnicas de psicoterapia, a TCC individual parece ter o maior benefício para
os pacientes com TAG a partir de exercícios de prática de raciocínio ou de experiências
reais para facilitar a redução de sintomas e melhorar o funcionamento. A TCC parece ter
comparável efetividade no manejo do TAG independentemente da idade e do status
socioeconômico do paciente. Outros métodos com evidência crescente são o mindful-
ness e a terapia de aceitação e compromisso.
No arranjo tradicional, as sessões de TCC são individuais, ocorrem uma a duas vezes por
semana, completando 10 a 15 horas de sessão (12 a 18 semanas para sessões semanais),
com inclusão de sessões adicionais dependendo da severidade dos sintomas, presença
de comorbidades, resistência do paciente à abordagem terapêutica e experiência do
terapeuta.
Algumas evidências sugerem que sessões mensais após o período intensivo do trata-
mento estão associadas a maior manutenção dos benefícios do tratamento, cuja res-
posta costuma ser mantida por vários meses.
Outros métodos de realização da TCC podem ser:
TCC em grupo: pode ser útil para idosos como forma de encorajar a sociali-
zação e oferecer a oportunidade para autoexposição;
TCC a distância por meio de computador ou por telefone: pode ser tão
efetiva quanto a terapia individual presencial, sendo a terapia estruturada da
TCC fornecida por telefone superior a contatos não-estruturados.

Os componentes da TCC envolvem exposição a estímulos e sentimentos relacionados

aos eventos traumáticos, inibição dos comportamentos de redução da ansiedade como
evitações ou checagens para aumentar a sensação de auto-eficácia, estratégias cogni-
tivas para redução da percepção aumentada de ameaça e estratégias de manejo de
níveis de alerta mediante controle respiratório.
Em adultos, a TCC é efetiva na redução de sintomas com duração média de 6 meses
após cessação do tratamento. Dificuldades interpessoais, comorbidades clínicas e altos
níveis basais de sintomas neuróticos (medos, desconfiança, pessimismo) costumam le-
var a piores desfechos na TCC.

18
Tratamento farmacológico Se o paciente não deseja correr risco de
apresentar ganho de peso, a Fluoxetina é
O tratamento inicial com maior bene-
preferível em detrimento ao Citalopram,
fício de resposta ao tratamento da ansie-
que deve ser evitado.
dade associada ao TAG é realizado com
Para pacientes preocupados com disfun-
inibidores da recaptação serotoninérgica
ções sexuais, a duloxetina é a melhor opção
(IRS), que incluem os inibidores seletivos
e a paroxetina deve ser evitada.
da recaptação da serotonina (ISRS) e os
inibidores da recaptação da serotonina-
A eficácia entre os ISRS e os ISRSN se
-noradrenalina (ISRSN).
mostrou similar em diferentes estudos, em
Em comparação aos antidepressivos
especial quando comparados a placebo,
tricíclicos, os ISRS e ISRSN têm melhor
havendo poucos estudos comparando me-
perfil de efeitos adversos, inclusive cogni-
dicamentos das duas categorias. Os princi-
tivos, menor propensão a causar sedação
pais fármacos entre os IRS, doses usuais e
e, em relação aos benzodiazepínicos, me-
perfil de efeitos adversos são descritos na
nor risco de dependência.
Tabela 2.
A seleção entre os medicamentos de
ambos os grupos é baseada no perfil de
efeitos adversos de cada categoria, das in-
terações farmacológicas e do histórico e
das preferências do paciente. Exemplos:

19
 Tabela 2: Principais ISRS e ISRSN para tratamento
inicial da ansiedade
Doses usuais
Doses usuais e Principais
Dose e posologia Considerações
Medicamento posologia em eventos
inicial adultos
em crianças e
adversos
adicionais
adolescentes

20 a 60mg, Risco C na gestação

Fluoxetina 10 a 20mg 10 a 40mg, Insônia e efeitos (benefício do uso pode
uma vez ao dia
uma vez ao dia gastrointestinais justificar o risco).
(acima de 12 anos)
Usar pela manhã.

10 a 50mg, Boa escolha para

20 a 50mg,
Paroxetina 10 a 20mg uma vez ao dia Disfunção sexual idosos. Ingerir longe
uma vez ao dia
(7 a 17 anos) dos alimentos.

Boa escolha para

idosos. Recomendar
50 a 200mg, Insônia e efeitos
Sertralina 20 a 50mg
uma vez ao dia
25 a 200mg
gastrointestinais
uso de protetor solar
para evitar reações de
fotossensibilidade.

10 a 30mg, Atentar para sintomas

10 a 40mg, (acima de 12 anos) Prolongamento de hiponatremia
Citalopram 10mg uma vez ao dia 10 a 30mg, do intervalo QT (confusão, letargia,
(acima de 13 anos) (6-12 anos) mal-estar).

Pode ser usado pela

Náuseas, palpita-
10 a 20mg, 10 a 20mg, ções, dificuldade
manhã e à noite. A
Escitalopram 5 a 10mg uma vez ao dia (acima de 12 anos) de concentração,
interrupção do trata-
mento deve ser lenta
constipação e gradual.

Atentar para sintomas

60 a 120mg, 30 a 120mg, Prolongamento de hiponatremia
Duloxetina 30mg uma vez ao dia (acima de 7 anos) do intervalo QT (confusão, letargia,
mal-estar).

Venlafaxina 72 a 225mg,
37,5 a 225mg,
Sonolência, cefa-
Fazer redução progres-
uma vez ao dia siva da dose em caso
liberação pro- 75mg uma vez ao dia leia, insônia de descontinuidade
(acima de 50kg)
longada (XR) do tratamento.

20
 Sertralina, Venlafaxina de liberação pro-
longada (XR) e Fluoxetina devem ser con-
sideradas para uso em crianças e adoles-
centes.
O tratamento deve ser iniciado com a
menor dose possível para evitar insônia,
agitação e outros efeitos adversos e, em
alguns casos, terapia adjuvante é neces-
sária para manejo de efeitos que cursem
com piora da ansiedade.
A dose inicial deve ser aumentada a
cada três a quatro dias até o atingimen-
to da mínima dose terapêutica. O tem-
po necessário para percepção dos efeitos
positivos é em média de quatro sema-
nas, com reavaliação da necessidade de
aumento de dose após quatro a seis se-
manas.
Se o paciente não demonstrar melho-
ra robusta (redução para GAD-7 < 5), os
aumentos de dose são realizados com
intervalo de uma semana e mantendo
o tempo de surgimento de resposta até
a obtenção de resposta com mínimo de
sintomas residuais (GAD-7 < 5) ou até a
máxima dose tolerada.
sNos indivíduos com resposta progres-
siva e gradual, o monitoramento é man-
tido por 12 semanas na dose máxima
tolerada, com reavaliações a cada 4 se-
manas e aferição da gravidade dos sinto-
mas com a utilização do GAD-7.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO: INÍCIO E AUMENTO DE DOSE DE SERTRALINA

INÍCIO 3 A 4 DIAS 4 A 6 SEMANAS Manter dose. Reavaliações peri-

Boa resposta ódicas com utilização do GAD-7
a cada 3 meses

Sertralina 25mg Sertralina 50mg

(mínima dose terapêutica)
Aumentar 50mg a cada 2
semanas até a dose máxima de
Resposta Parcial 200mg OU resposta OU intole-
rância a eventos adversos

Abordagem sugerida para insônia e agitação induzidas pelos ISRS e ISRSN:

Indivíduos sem história de problemas com o uso e abuso de substâncias:

Adicionar Benzodiazepínico (por exemplo, Lorazepam) 1 a 2mg ao dia, divididos em
2 doses, com aumento de 1mg a cada 2-3 dias até melhora sintomática, na menor
dose efetiva, mantendo por 4 a 6 semanas ou até o início dos efeitos do tratamento,
reduzindo 25% por semana até a completa retirada.
Indivíduos com história de problemas com o uso e abuso de substâncias: Associar
medicamentos sem perfil de adição, como hidroxizina ou gabapentina, com manu-
tenção por 4 a 6 semanas e retirada mediante melhora da insônia e da irritabilidade.

21
 Avaliação de resposta ao tratamento
A resposta ao tratamento pode ser dividida em:

Resposta satisfatória: Redução de sintomas: prejuízo mínimo ou ausente na qualidade de vida.

Resposta parcial: Redução de sintomas com persistência de impacto na qualidade de vida.
Ausência de resposta: Mínima ou nenhuma redução de sintomas com o tratamento.

O primeiro passo ao se avaliar a resposta ao tratamento farmacológico é revisar a

adesão ao uso de medicamentos. Estratégias de aumento da adesão estão detalha-
das no tópico 4.

Resposta parcial (manutenção de GAD-7 superior a 5):

Tratamento não-farmacológico: Adicionar TCC se não estiver realizando;

Tratamento farmacológico de primeira escolha: Adicionar Buspirona 10mg 1
vez ao dia, com aumentos de 10mg a cada 1 a 2 semanas até a dose máxima de
60mg ao dia, divididos em 2 a 3 doses. Alternativas: Gabapentina e Pregabalina
e antipsicóticos de segunda geração, como Quetiapina e Risperidona

Se instabilidade de humor (hipomania ou irritabilidade): Adicionar

estabilizador de humor, como Ácido Valproico ou Lamotrigina.

Tratamento farmacológico de segunda escolha: outros antidepressivos, como

Mirtazapina e Imipramina, com escolha a partir do perfil de eventos adversos.
Se houver impossibilidade financeira de uso dos medicamentos de primeira ou
segunda escolha, adicionar antidepressivo de outra classe disponível na REMU-
ME (Relação Municipal de Medicamentos Essenciais) local.

Ausência de resposta (GAD-7 mantido em relação ao diagnóstico ou redução de

1 a 2 pontos):

Trocar o ISRS ou ISRSN de primeira escolha por outro medicamento da Tabela

2, utilizando os mesmos critérios de escolha de acordo com preferência do pa-
ciente e perfil de eventos adversos, com redução gradual do primeiro fármaco
e início do segundo fármaco em dose mínima na última semana de redução.

O uso de antipsicóticos e benzodiazepínicos como tratamento de escolha prin-

cipal deve ser reservado como última escolha em virtude dos efeitos adversos, em
especial efeitos extrapiramidais e dependência, respectivamente.

22
Duração do tratamento
Tratamento farmacológico: Se efetivo, o
tratamento deve ser mantido por 12 meses
a partir do ponto da melhor resposta (sin-
tomas residuais mínimos ou ausentes). Se
houver recorrência após cessação, retomar
o uso com tempo de medicamento supe-
rior (por exemplo 18 meses após resposta
terapêutica). Após a segunda recorrência,
o tratamento costuma ser mantido de for-
ma contínua.
TCC: A duração da TCC depende da
severidade de sintomas, da presença
de comorbidades, da resistência do
paciente ao tratamento e da experi-
ência do terapeuta. Em geral, o nú-
mero de sessões vai de 10 a 15, ainda
que os pacientes sejam encorajados
a manter as ferramentas de TCC para
prevenção de recaídas.

A substituição ou retirada de antidepressivos, quando utilizados por mais de três se-

manas, deve ser feita de forma gradual ao longo de duas a quatro semanas, especial-
mente para Escitalopram, Duloxetina, Venlafaxina e Desvenlafaxina, com o objetivo
de minimizar sintomas de abstinência.

Para uso de Venlafaxina 75 mg, por exemplo, é recomendado que o paciente utilize
37,5 mg por duas a quatro semanas para progredir com a retirada completa. Na ocor-
rência de sintomas de abstinência, retornar à dose anterior e realizar a redução de for-
ma ainda mais gradual – por exemplo utilizando 75 e 37,5 mg em dias alternados por
duas semanas, progredindo para 37,5 mg ao dia por mais duas semanas.

Critérios de encaminhamento para

atenção especializada
Casos refratários: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas estraté-
gias terapêuticas eficazes (psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica) por
pelo menos oito semanas cada;
Caso associado a transtorno por uso de substâncias grave;
Paciente com ideação suicida persistente por mais de 12 semanas.

23
DEPRESSÃO
Depressão é um problema de saúde pública, com alto grau de perda de funcionalida-
de e alta morbimortalidade. No mundo, a estimativa da prevalência de depressão maior
somada a distimia é de 12%, enquanto no Brasil os dados ficam em torno de 10%. Estu-
do realizado com 1.800 pacientes mostrou que 50% dos pacientes diagnosticados com
depressão haviam consultado com seus médicos de atenção primária e não tinham
sido questionados sobre sintomas ou diagnosticados com transtorno de humor.
O termo “depressão” será utilizado como sinônimo de “depressão maior unipolar”, ca-
racterizada essencialmente por humor triste persistente, falta de afeto positivo e perda
de interesse em atividades previamente prazerosas (anedonia), em situação diferente
do estado basal do paciente e causando sofrimento significativo ou prejuízo no funcio-
namento por período superior a duas semanas.

Epidemiologia e fatores de risco

A depressão tem origem multifatorial, com fatores genéticos, comportamentais e
relacionados a fatores psicossociais. Os fatores de risco auxiliam na identificação de pa-
cientes com indícios de depressão para casos de apresentação atípica, arrastada ou
ausência de diagnóstico prévio. Os principais são:

História familiar: hereditariedade presente Doença crônica:

em até 35% dos casos; Diabetes melito;
Sexo masculino: duas vezes mais preva- Acidente vascular cerebral;
lente em homens que mulheres; Dor crônica;

Fatores ambientais: Distúrbio do sono;

Multimorbidade (duas ou mais
Abuso (sexual, físico ou emocional) ou ou-
doenças crônicas);
tros traumas na infância duplicam o risco
Traumatismo craniano ou lesão
de depressão;
na medula espinhal;
Família uniparental;
Doenças da tireoide;
Eventos de vida como doença, perda de
Perimenopausa.
amigos ou cônjuges, problemas financei-
Pessoa com deficiência;
ros e desemprego;
Dependência ou uso abusivo de álcool.
Fatores socioambientais como grandes
desastres, guerra ou migração;
A idade média de início das manifesta-

Baixo status socioeconômico e baixo nível ções é de 30 anos e a prevalência dimi-

educacional; nui com o envelhecimento, mesmo con-
Violência ou abuso doméstico. trolando os fatores de risco associados a
condições crônicas.
24
 Apresentação clínica
A apresentação clínica é heterogênea: você pode atender dois pacientes com o mes-
mo diagnóstico e raros sintomas comuns. Fatores étnicos, culturais e religiosos podem
interferir na apresentação, interpretação e descrição dos sintomas.
Entretanto, a depressão é caracterizada por um continuum de sintomas com gravi-
dade progressiva, que variam de manifestações subclínicas a síndromes de depressão
menor, depressão maior e transtorno depressivo persistente (distimia). Com o aumento
do número de sintomas, os pacientes reportam maior severidade e intensidade da de-
pressão, com episódios depressivos maiores e piora do funcionamento global.
Humor triste e/ou anedonia devem estar presentes para o diagnóstico de depressão
maior, mas pacientes frequentemente se apresentam com outros sintomas ou queixas
somáticas inespecíficas.
Apresentações comuns na atenção primária são:
Insônia ou hipersonia (incluindo sono não reparador e dificuldade
de sair da cama pela manhã);
Cansaço ou sensação de falta de energia;
Dor lombar;
Condições clínicas crônicas;
Queixas musculoesqueléticas inespecíficas;
3 ou mais queixas físicas, vagas ou sintomas sem explicação clínica/
laboratorial;
Dificuldades de memória;
Indecisão, dificuldade de concentração e piora no funcionamento
cognitivo;
Ansiedade e/ou abuso de substância

Outros sinais e sintomas que podem estar presentes incluem:

Ganho ou perda de peso inexplicada (> 5% do peso corporal em

1 mês) ou alteração no apetite;
Agitação psicomotora;
Sentimentos de inutilidade e culpa inapropriada;
Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente
com ou sem plano ou tentativa de suicídio.

25
 Os sintomas de depressão costumam ter início insidioso ao longo de dias ou sema-
nas, e os episódios tipicamente duram mais de seis meses. Pródromos do episódio
podem incluir ansiedade e sintomas subclínicos de depressão. Na anamnese, deve-se
questionar:

Severidade de sintomas e prejuízo causado;

Estressores psicossociais precedentes (ver fatores de risco);
Tendências suicidas;
Sintomas psicóticos como alucinações e delírios (se presentes,
podem ser congruentes ou incongruentes com o humor);
Sazonalidade dos sintomas depressivos;
Diagnóstico gestacional.
Durante a anamnese, os pacientes podem tentar emitir julgamento sobre os próprios
sintomas e sentimentos, com sensação de vergonha e inadequação. Uma alternativa
para mitigar essa dificuldade inclui a “naturalização” do sintoma frente à condição in-
vestigada. Um exemplo: “Sr(a) X, pacientes que sentem tristeza, falta de energia e insô-
nia como o senhor me contou (usar os sintomas do paciente), algumas vezes escutam
coisas que as outras pessoas dizem que não estão escutando ou veem coisas que as
outras pessoas dizem que não estão vendo. Isso já aconteceu com o Sr(a)?”.
Avaliar sinais de mania ou hipomania no passado, fazendo o diagnóstico diferencial
entre transtorno do humor bipolar (THB) e depressão unipolar. Uma pergunta útil é:
“você já teve algum momento em que se sentiu mais feliz ou energizado que o ha-
bitual, mesmo sem motivo?”. Se a resposta for afirmativa, questionar outros sinais de
mania ou hipomania simultâneos, como pensamento acelerado, menor necessidade
de sono, maior fluência da fala, incluindo perguntas sobre duração do episódio e inter-
ferência na vida cotidiana, trabalho e relacionamentos.
Questionar uso de medicações atual e anterior e uso de medicações antidepressivas,
descrevendo período de uso, motivo de interrupção e efeitos adversos e problemas de
saúde mental prévios, incluindo internações e tentativas de suicídio.

26
Diagnóstico
A história é a ferramenta mais importante para o diagnóstico, devendo ser reali-
zada com o paciente, sempre que possível em consulta individual, podendo incluir
familiares, cuidadores e outras pessoas próximas.
Humor triste que acontece na maior parte do dia, na maior parte dos dias da se-
mana e é persistente (dura mais que duas semanas) pode acontecer em diferentes
condições de saúde. Assim, após a identificação, os passos seguintes são

PACIENTE COM HUMOR TRISTE NA MAIOR PARTE DO DIA,

NA MAIORIA DOS DIAS DA SEMANA POR MAIS DE 2 SEMANAS
EXCLUIR E AVALIAR
se presentes, diferenciar depres-
Delírios e alucinações são de transtorno de humor com
sintomas psicóticos e psicose
EXCLUIR E AVALIAR

Mania e hipomania se presentes, diferenciar depressão de

prévias ou atuais transtorno de humor bipolar

EXCLUIR E AVALIAR

se presentes, diferenciar depressão de

Sintomas causados por uso de
sintomas induzidos pelo uso da substân-
substâncias, como álcool, cocaína
cia, evento adverso, síndrome de absti-
ou medicações prescritas
nência ou sintomas de dependência
EXCLUIR E AVALIAR

Sintomas apresentados no
se doença crônica presente, diferenciar
contexto de doença crônica como
de sintomas depressivos causados por
lúpus, doença de parkinson
doença clínica crônica
ou hipotireoidismo

EXCLUIR E AVALIAR

se flutuação em curto período presente,

O sintoma de humor flutua
avaliar presença de transtorno de per-
ao longo do dia?
sonalidade como transtorno borderline

EXCLUIR E AVALIAR

O sintoma de humor acontece em contexto

de luto, com tristeza incomumente avaliar presença de luto complicado
prolongada, incapacitante e severa?

AVALIAR
Avaliar para transtorno de-
M pressivo persistente (distimia)
O sintoma de humor acontece em conjunto com SI
os sintomas são per-
outros sintomas de depressão, como cansaço, SIM
sistentes e ocorrem há
culpa aumentada, distúrbio do sono e alteração
mais de dois anos? Diagnóstico provável de
na concentração NÃ
O depressão maior/depressão
NÃO
unipolar

O sintoma de humor acontece no contexto de SIM avaliar a presença de trans-

um estressor psicossocial identificável? torno de ajustamento

NÃO

Avaliar a presença de transtorno de humor

inespecífico e reavaliar em seis semanas,
a depender da gravidade de sintomas

Fonte: Adaptado de: Lyness, J. M. (2021) Unipolar depression in adults: Assessment and
diagnosis. In D. Solomon (Ed.), UpToDate. Acessado em 12 de Abril de 2022. 27
 Pacientes sem diagnóstico após a avaliação dos sintomas podem ser classificados
como transtorno de humor inespecífico, com reavaliação em seis semanas a depender
da gravidade dos sintomas, com reavaliações sempre que necessário.

Diagnóstico de depressão
De acordo com DSM-5, os critérios diagnósticos para episódio depressivo maior são:
A. 5 ou mais dos sintomas abaixo presentes durante duas semanas ou mais e representação

de mudança em relação ao funcionamento prévio. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor

triste e (2) perda de prazer ou interesse.

1. Humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias, descrito como sensa-
ção de tristeza, desesperança e vazio (em crianças e adolescentes, o sintoma pode ser
irritabilidade);
2. Diminuição marcada de interesse e de prazer em todas ou quase todas as atividades
diárias (de acordo com relato ou observação);
3. Ganho ou perda de peso (variação superior a 5% do peso corporal) e ganho ou perda
de apetite quase todos os dias;
4. Insônia ou sono aumentado quase todos os dias;
5. Agitação ou lentidão quase todos os dias (precisa ser observada por outros, excluindo
a sensação subjetiva de inquietação ou desaceleração);
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias

(sintomas mais intensos que autocensura ou culpa por estar doente);

8. Redução na habilidade de pensar ou de se concentrar ou indecisão, quase todos os

dias (por percepção subjetiva ou apontada por outros);

9. Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida

recorrente sem plano ou tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no trabalho, no convívio social ou

em outras áreas importantes de funcionamento;

C. O episódio não é atribuível ao efeito direto do uso de substâncias ou de outra condição

médica.

A presença dos itens A, B e C, junto à ausência de história prévia de mania

ou hipomania, fecha o diagnóstico de depressão.

28
O DSM-5 especifica os subtipos de depressão maior, cuja classificação pode auxiliar
na seleção do tratamento farmacológico:

Com ansiedade: pelo menos dois dos se- prazerosas);

guintes sintomas na maior parte dos dias do Letargia diante de estímulos usualmente
episódio depressivo: prazerosos;
Tensão; Humor triste com profundo desânimo,
Inquietação; desespero e melancolia;
Dificuldade de concentração por medo;
Insônia terminal (despertar duas horas
Medo de que algo ruim possa acontecer;
antes do despertar usual);
Medo de perder o autocontrole.
Agitação ou lentidão psicomotora;
Com sintomas atípicos: pelo menos três dos
Anorexia ou perda de peso;
seguintes sintomas na maior parte dos dias
Culpa excessiva.
do episódio depressivo, sendo pelo menos
um a reatividade a estímulos prazerosos: Com características mistas: sintomas leves
e que não preenchem critérios diagnósticos
Resposta a estímulos prazerosos (sentir-se
para episódio de mania ou hipomania, in-
bem ao fazer uma atividade de lazer);
cluindo humor hiperinflado, grandiosidade,
Aumento de apetite ou ganho de peso;
aumento de energia, fuga de ideias, pressão
Hipersonia (dormir no mínimo 10 horas por
de fala, redução na necessidade de sono e
dia ou no mínimo duas horas a mais em
envolvimento excessivo em atividades pra-
comparação ao tempo de sono usual);
zerosas (como aumento à exposição sexual).
Sensação de peso ou chumbo nos
Periparto: sintomas de humor que acon-
membros;
tecem na gestação ou nas primeiras quatro
Sensibilidade aumentada à rejeição inter-
semanas após nascimento (incluindo casos
pessoal (ou seja, sentir profunda ansiedade,
de óbito fetal) ou aborto.
humilhação ou raiva à menor rejeição dos
Com sintomas psicóticos: paciente com
outros), que não se limita a episódios de
critérios para episódio de depressão maior
humor e causa conflitos sociais ou ocupa-
e presença de sintomas psicóticos, incluin-
cionais.
do delírios e alucinações que ocorrem em
Com catatonia: sintomas motores proemi-
qualquer momento do episódio depressivo.
nentes (agitação ou lentificação importantes)
Sazonal: relação temporal regular entre
na maior parte do episódio depressivo.
o início dos episódios depressivos em de-
Melancólica: pelo menos quatro dos seguin-
terminada etapa do ano, ao longo de dois
tes sintomas na maior parte dos dias do episó-
anos, com remissão de sintomas também
dio depressivo, sendo pelo menos um a perda
em períodos específicos. Não exclui episó-
de prazer ou falta de reatividade a estímulos
dios acontecendo fora do padrão, mas os
prazerosos:
episódios sazonais representam a maioria
Perda de prazer na maior parte das ati-
das ocorrências.
vidades (checar atividades previamente

29
Escala diagnóstica: uso do instrumento PHQ-9
Vários instrumentos diagnósticos estão disponíveis para auxílio no rastreamento,
diagnóstico e acompanhamento de pacientes com depressão. A escala PHQ-9 (Pa-
tient Health Questionnarie-9, ou Questionário de Saúde do Paciente), validada no
Brasil, mostrou bons resultados no contexto da atenção primária.
A escala é composta por 9 itens e questiona o quanto o paciente percebeu os sin-
tomas descritos nas últimas duas semanas, estratificando em valores de 0 (nenhu-
ma vez) a 3 (quase todos os dias). O questionário ainda inclui uma décima pergunta
que avalia a interferência desses sintomas no desempenho de atividades diárias,
como trabalhar e estudar. Os pontos de corte são:

PHQ-9 ≥ 5: DEPRESSÃO LEVE

PHQ-9 ≥ 10: DEPRESSÃO MODERADA

PHQ-9 ≥ 15: DEPRESSÃO MODERADAMENTE GRAVE

PHQ-9 ≥ 20: DEPRESSÃO GRAVE

30
 QUESTIONÁRIO PHQ-9
Mais da Quase
Nas últimas duas semanas, quantos Nenhuma Vários
metade dos todos os
dias o(a) Sr(a)...? vez (0) dias (1)
dias (2) dias (3)

1. Teve pouco interesse ou pouco

prazer em fazer as coisas?

2. Se sentiu para baixo, deprimi-

do(a) ou sem perspectiva?s

3. Teve dificuldade para pegar no sono

ou permanecer dormindo ou dormiu
mais do que de costume?

4. Se sentiu cansado(a)
ou com pouca energia?

5. Teve falta de apetite

ou comeu demais?

6. Se sentiu mal consigo mesmo(a) ou

achou que é um fracasso ou que decep-
cionou sua família ou a você mesmo(a)?

7. Teve dificuldade para se concentrar nas

coisas (como ler o jornal ou ver televisão)?

8. Teve lentidão para se movimentar ou

falar (a ponto de as outras pessoas perce-
berem), ou, ao contrário, esteve tão agita-
do(a) que ficava andando de um lado para
o outro mais do que de costume?

9. Pensou em se ferir de alguma maneira

ou que seria melhor estar morto(a)?

Nenhuma Pouca Muita

PERGUNTA SOBRE IMPACTO DOS SINTOMAS
dificuldade (0) dificuldade (1) dificuldade (2)

10. Considerando as duas últimas sema-

nas, os sintomas anteriores lhe cau-
saram algum tipo de dificuldade para
trabalhar ou estudar ou tomar conta
das coisas em casa ou para se relacionar
com as pessoas?

31
 Avaliação do risco de suicídio

Todos os pacientes com sintomas depressivos

devem ser questionados direta e especificamente
sobre comportamento ou ideação suicida
(Ex.: “O(a) Sr(a) tem pensado em se machucar ou
fazer algo contra si mesmo(a) ou contra alguém?”).

Afirmações como “se eu questionar, o paciente pode

passar a pensar em suicídio” ou “cão que ladra não
morde” são mitos e o questionamento deve aconte-
cer na avaliação inicial e nas avaliações subsequentes.
Qualquer resposta positiva, duvidosa ou esquiva deve
suscitar os seguintes questionamentos:

Natureza específica da ideação, intenção, planos,

ferramentas disponíveis (como armas de fogo) e
ações;
Fatores de risco para suicídio, como tentativas pré-
vias, comorbidades psiquiátricas e comorbidades
clínicas e história familiar de comportamento sui-
cida;
Elaborar um planejamento para avaliação subse-
quente e tratamento dependendo do nível de ris-
co, variando da observação constante no domicí-
lio com retornos frequentes ao médico de família
à internação psiquiátrica ou avaliação em sala de
emergência.

Pacientes que afirmam possuir um plano objetivo

como “vou me atirar na frente do primeiro carro que
passar ao sair da unidade” ou “quando minha esposa
sair de casa vou atirar com a arma que tenho em casa”
devem ser encaminhados para avaliação em serviço
de emergência acompanhados por responsável.

32
 Exames laboratoriais para o paciente com diagnóstico de depressão

Não há evidência para solicitação de exames laboratoriais de rastreamento para

pacientes com sintomas depressivos sem suspeita de doença clínica subjacente.

Testes são sugeridos para pacientes com episódio novo sem precipitantes claros, de-
pressão grave (principalmente com sintomas psicóticos) ou depressão resistente ao tra-
tamento e incluem hemograma completo, eletrólitos, EQU, TSH, beta-HCG e exame
toxicológico na suspeita de abuso de substâncias.
Exames adicionais, guiados pela história e exame físico, incluem vitamina B12, folato e
ECG, especialmente para pacientes com doenças crônicas ou para pacientes em risco
aumentado de comorbidade, como idosos e pacientes institucionalizados.
Exames de neuroimagem são reservados para pacientes com alta probabilidade de
doença cerebral estrutural, como presença de sinais focais no exame neurológico ou
dano cognitivo persistente.

Diagnóstico diferencial para depressão

Transtorno de humor bipolar;
Outros transtornos de humor, como transtorno de ajustamento (ver capítulo 1)
e transtorno de humor persistente (distimia);
Luto;
Condições clínicas como hipotireoidismo e doença de Parkinson.
Transtorno de humor persistente (distimia)
Caracterizado pela presença dos sintomas de depressão por no mínimo dois anos de
forma consecutiva (excluídos os pacientes com episódios depressivos e remissões evi-
dentes), inclui o conceito de “depressão crônica”. São pacientes em geral de meia idade
com relato de tristeza de longa data.
O critério diagnóstico é de três ou mais dos seguintes sintomas (menor quantidade em
relação à depressão maior), todos presentes de forma persistente por mais de dois anos:

Humor triste na maior parte do dia, Baixa autoestima;

na maioria dos dias; Dificuldade de concentração e
Redução ou aumento no apetite; na tomada de decisão;
Insônia ou hipersonia; Desesperança.
Falta de energia ou cansaço;

Podem acontecer períodos de melhora e de ausência de sintomas, não excedendo

dois meses consecutivos. O transtorno causa sofrimento e angústia significativos e/ou
dano psicossocial, com danos no funcionamento social e laboral que podem exceder os
causados pela depressão maior.

33
 Tratamento da depressão pelo médico de família
A depressão é um transtorno altamente recorrente, com 40% de recorrência nos dois
anos seguintes ao primeiro episódio. O tratamento deve ter como objetivo a remissão
de sintomas, definida como resolução dos sintomas depressivos, preferencialmente afe-
ridos por escala diagnóstica - PHQ-9 inferior a 5: pacientes com remissão têm menor
chance de recorrência quando comparados aos que obtiveram resposta parcial.

Planejamento terapêutico: opções para tratamento da depressão

Pacientes que representam risco de vida ou agressão imediatos para si ou para

outros devem ser encaminhados imediatamente para avaliação em serviço de
emergência (preferencialmente emergência psiquiátrica) com a presença de
acompanhante.

O primeiro passo do planejamento terapêutico é a confirmação diagnóstica e a estra-

tificação da gravidade, utilizando o instrumento PHQ-9. Após a delimitação das alterna-
tivas terapêuticas adequadas à estratificação de gravidade, a seleção da modalidade de
tratamento a ser escolhida depende de:

Preferências do paciente;
Presença de comorbidades clínicas ou outros problemas de saúde mental;
Sistema de suporte disponível;
Opções oferecidas pelo sistema de serviços de saúde ou pela operadora de saúde;
Grau de funcionamento prévio;
Capacidade do paciente de se cuidar, prover feedback para o profissional de saú-
de e de aderir aos tratamentos propostos;
Habilidade de autocuidado;
Histórico de pensamentos, ideias ou atos de impulsividade, violência ou homicídio.

As principais opções terapêuticas de acordo com a gravidade são:

Depressão leve:
Atividade física aeróbica (caminhada rápida, corrida ou andar de bicicleta) ou trei-
no de resistência (levantamento de peso para braços e pernas), 3 a 5 vezes por se-
mana (45-60 minutos/sessão) por no mínimo 10 semanas, com reavaliação após
12 semanas da instituição do tratamento.
Autocuidado orientado pelo médico de família, o qual seleciona material estru-
turado (via física ou pela internet) que deve ser lido/praticado pelo paciente, com
contatos intermitentes com o profissional, que monitora o tratamento e provê
reforço positivo, com reavaliações a cada 4 semanas.

34
Depressão leve a moderada:
Psicoterapia: Preferencialmente Psicoterapia Interpessoal (TIP) ou Terapia Cognitivo
-Comportamental (TCC), a depender da experiência do profissional assistente (psicólogo,
enfermeiro ou Médico de Família com formação em terapias ou especial interesse) ou
do profissional a quem o paciente será referenciado. É o tratamento de primeira escolha
como opção terapêutica isolada se:
Recurso disponível e disponibilidade do paciente;
Ausência de indicações de tratamento hospitalar ou de início
de tratamento farmacológico (ver abaixo).
Psicoterapia + tratamento farmacológico se:
Ausência de resposta à psicoterapia isolada por 8 semanas;
Depressão recorrente;
Sintomas leves persistentes há mais de 2 anos;
História familiar positiva para depressão;
Resposta positiva prévia ao tratamento farmacológico em eficácia e tolerabilidade;
Problemas psicossociais associados.
Tratamento farmacológico isolado se:
Preferência do paciente;
Indisponibilidade do paciente para psicoterapia isolada (após esclarecimento
sobre as modalidades de psicoterapia indicadas);
Indisponibilidade da rede de serviços de saúde ou da operadora de saúde;

Depressão moderada a grave:

Tratamento farmacológico otimizado + psicoterapia de alta intensidade,
principalmente TCC e TIP.

35
 Para encaminhamento a serviço especializado e/ou acompanhamento com psiquiatra
de acordo com disponibilidade do serviço, critérios de encaminhamento e preferências
do paciente, ver critérios de referenciamento abaixo.
Depressão grave:
Internação hospitalar ou tratamento intensivo (hospital-dia, CAPS) mesmo na ausência de
risco de auto ou heteroagressão se:

Ausência de suporte social adequado;

Comorbidade clínica ou psiquiátrica descompensada;
Resposta inadequada aos tratamentos ambulatoriais;
Incapacidade de realizar as atividades da vida diária e cuidados básicos
de saúde e higiene pelos sintomas depressivos.

Eletroconvulsoterapia (ECT): A ser realizada em internação ou em regime de hospital-dia,

com equipe treinada composta por anestesista, psiquiatra e médico clínico assistente. É
um tratamento seguro e útil quando bem indicado, não tendo contraindicações absolutas.
Indicado para:
Presença de sintomas graves com ausência de resposta aos tratamentos
prévios após 8 a 12 semanas;
Depressão com sintomas psicóticos ou características de catatonia;
Necessidade de resposta urgente, como tentativa de suicídio e/ou plano per-
sistente sem resposta ao tratamento farmacológico intensivo e desnutrição
por recusa alimentar;
Resposta prévia a ECT ou preferência do paciente;
Gestação com presença de depressão grave.
Encaminhamento para emergência psiquiátrica:
Pacientes que representam risco objetivo e real de dano a si mesmo ou a outros,
com risco de suicídio ou heteroagressão.

36
 Psicoterapia
Psicoterapia isolada ou em combinação ao tratamento farmacológico é eficaz para o
tratamento de depressão leve e moderada, especialmente TCC e TIP, modalidades mais
estudadas para o tratamento da condição.
A psicoterapia deve ser realizada preferencialmente por profissional com treinamen-
to específico, seja psiquiatra/psicólogo ou outro profissional de saúde de nível superior
com formação em terapia ou Médico de Família com especial interesse em tratamento
psicoterápico.
Um benefício da psicoterapia é a manutenção da resposta após a suspensão do tra-
tamento, o que não costuma acontecer com o tratamento farmacológico, em especial
para sintomas residuais.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem como objetivo modificar e redirecio-
nar o foco do paciente de atitudes e crenças disfuncionais, levando à correção por meio
da utilização de exercícios ou de experiências reais. A melhora no funcionamento acon-
tece mediante aprendizado de novos hábitos e pensamentos ou por redução na reati-
vidade após a exposição a estímulos-gatilho – por exemplo, se o paciente tem reações
agressivas ao receber um feedback negativo, o treinamento visa à reorganização do
pensamento e à atenuação da reatividade na situação em questão. Costuma ter me-
lhores resultados em pacientes altamente motivados e com melhor insight sobre seu
problema de saúde mental.
A Psicoterapia interpessoal (TIP), por sua vez, é um modelo de psicoterapia com dura-
ção preestabelecida e condução estruturada, que foca na melhora nos relacionamen-
tos interpessoais ou de circunstâncias-problema diretamente relacionadas ao episódio
depressivo – baseia-se na ideia de que a melhora no funcionamento interpessoal reduz
sintomas depressivos, levando à melhora adicional no relacionamento interpessoal. O
número de sessões é variável, mas o tratamento costuma durar entre três e seis meses.

Outros modelos de psicoterapia incluem:

Ativação comportamental: auxilia no apoio à participação em atividades prazero-
sas, podendo ajudar na identificação e na mitigação de focos de evitação;
Terapia de família e de casal;
Terapia de solução de problemas: foca no desenvolvimento de um repertório de
ferramentas para solução criativa de problemas, evitando barreiras a objetivos, au-
xiliando na tomada de decisões e na resolução de conflitos;
Psicoterapia de suporte: foca em problemas de relacionamentos atuais e em pa-
drões disfuncionais de comportamento e de respostas emocionais, buscando
melhora da autoestima, funcionamento psicológico e de ferramentas adaptativas.

37
 Tratamento farmacológico
A escolha do tratamento farmacológico depende do custo e da disponibilidade do
medicamento, do perfil de eventos adversos, das interações farmacológicas, do histórico
de respostas prévias e das preferências do paciente.
Os pacientes devem ser alertados que o início do tratamento pode ocasionar aumento
na agitação, ansiedade e ideação suicida nos estágios iniciais de tratamento: o paciente
deve estar bem informado quanto aos serviços que devem ser buscados imediatamen-
te mediante sintomas.
A resposta ao tratamento farmacológico costuma ocorrer após 2 a 4 semanas. Respos-
tas intensas breves (menos de 1 semana) devem levar à revisão de diagnóstico alternati-
vo de Transtorno do Humor Bipolar.
As principais opções terapêuticas incluem:
Antidepressivos de segunda geração:
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina (liberação usual e liberação controlada) e Sertralina;
Inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN): Desvenlafaxina, Venlafaxina
(liberação usual e liberação prolongada), Duloxetina, Levomilnacipran e Milnacipran;
Antidepressivos atípicos: Mirtazapina, Bupropiona e Agomelatina;
Moduladores da serotonina: Trazodona, Nefazodona, Vilazodona e Vortioxetina.
Antidepressivos de primeira geração:
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipra-
mina, Doxepina, Desipramina, Amoxapina, Maprotilina, Protriptilina e Trimipramina;
Inibidores da monoaminoxidase: Isocarboxazida, Fenelzina, Selegilina transdérmica
e Tranilcipromina.
Psicoterapia isolada ou em combinação ao tratamento farmacológico é eficaz para o
tratamento de depressão leve e moderada, especialmente TCC e TIP, modalidades mais
estudadas para o tratamento da condição.
A psicoterapia deve ser realizada preferencialmente por profissional com treinamen-
to específico, seja psiquiatra/psicólogo ou outro profissional de saúde de nível superior
com formação em terapia ou Médico de Família com especial interesse em tratamento
psicoterápico.

38
Tabela 2. Principais ISRS e ISRSN para tratamento inicial da depressão

Doses usuais e Principais

Dose Considerações
Medicamento posologia em eventos
inicial adultos adversos
adicionais

20 a 60mg, Risco C na gestação

Fluoxetina 10 a 20mg Insônia e efeitos (benefício do uso pode
uma vez ao dia
gastrointestinais justificar o risco).
(acima de 12 anos)
Usar pela manhã.

20 a 50mg, Boa escolha para

Paroxetina 10 a 20mg
uma vez ao dia Disfunção sexual idosos. Ingerir longe
dos alimentos.

Boa escolha para

idosos. Recomendar
50 a 200mg, Insônia e efeitos
Sertralina 20 a 50mg
uma vez ao dia gastrointestinais
uso de protetor solar
para evitar reações de
fotossensibilidade.

Atentar para sintomas

10 a 40mg, Prolongamento de hiponatremia
Citalopram 10mg uma vez ao dia do intervalo QT (confusão, letargia,
(acima de 13 anos) mal-estar).

Pode ser usado pela

Náuseas, palpita-
manhã e à noite. A
10 a 20mg, ções, dificuldade
Escitalopram 5 a 10mg uma vez ao dia de concentração,
interrupção do trata-
mento deve ser lenta
constipação e gradual.

Atentar para sintomas

60 a 120mg, Prolongamento de hiponatremia
Duloxetina 30mg uma vez ao dia do intervalo QT (confusão, letargia,
mal-estar).

Venlafaxina 72 a 225mg, Sonolência, cefa-

Fazer redução progres-
siva da dose em caso
liberação pro- 75mg uma vez ao dia leia, insônia de descontinuidade
longada (XR) do tratamento.

Náusea, tontura,
Desvenlafaxina 25mg 50 a 100mg sudorese, ano- Menor efeito na
rexia e consti- função sexual.

pação

Disfunção sexual Útil para pacientes

Bupropiona 150 a 300mg 300mg e ansiedade tabagistas.

Boa escolha para

Mirtazapina 75mg 15 a 45mg Ganho de peso idosos com perda
de peso.

39
 O antidepressivo deve ser escolhido junto ao paciente, observando perfil de efeitos
adversos, custo e preferências individuais. Resposta prévia do paciente ou de familiar a
determinado fármaco pode ser critério de seleção do medicamento.
Iniciar o medicamento com a dose inicial (Tabela 2 - alguns pacientes idosos ou mais
sensíveis a efeitos adversos podem necessitar início com a metade da dose inicial e au-
mentos sucessivos). Após 4 a 7 dias na dose inicial, o medicamento deve ser aumentado
até a mínima dose terapêutica, com observação por 4 a 6 semanas.
Pacientes com resposta inicial precoce (melhora superior a 20% no PHQ-9 em duas
semanas de tratamento) têm maiores chances de remissão.
Após 4 a 6 semanas, reavaliar o paciente:
Se boa resposta (melhora superior a 25% no PHQ-9 inicial), manter tratamento por 12
semanas para avaliar se houve remissão (PHQ-9 <5);
Se resposta parcial (ausência de melhora superior a 25% no PHQ-9 já nas primeiras 6
semanas ou após 12 semanas), as próximas etapas são, em sequência:
Revisar o diagnóstico;
Revisar a adesão ao tratamento - ver detalhes e estratégias para aumento da adesão no
capítulo 4;
Aumentar dose do medicamento escolhido, com ajustes a cada 2 a 4 semanas e monito-
ramento da tolerância aos efeitos adversos;
Adicionar tratamento psicoterápico, se disponível e recurso não utilizado;
Se dose máxima do primeiro fármaco alcançada (ou dose máxima com efeitos adversos
toleráveis):

Trocar medicamento antidepressivo, mantendo uso de antidepressivos

de segunda geração (conduta preferencial) ou
Adicionar antidepressivo de outra classe ou
Adicionar lítio ou antipsicóticos de segunda geração, observando perfil de
sintomas residuais.

A substituição ou retirada de antidepressivos, quando utilizados por mais de

três semanas, deve ser feita de forma gradual ao longo de duas a quatro sema-
nas, especialmente para Escitalopram, Duloxetina, Venlafaxina e Desvenlafaxina,
com o objetivo de minimizar sintomas de abstinência.

40
 Continuação e manutenção do tratamento
No tratamento da depressão, são utilizados os seguintes termos:
Remissão: Período com sintomas ausentes ou mínimos;
Recaída: Reinício de sintomas do episódio depressivo-índice. Acontece durante a re-
missão, antes da recuperação;
Recuperação: Paciente se mantém bem por intervalo superior ao definido como re-
missão (2 a 8 meses). Pode ser indefinida ou terminar com a recorrência;
Recorrência: Surgimento de novo episódio depressivo (diferente da recaída, quando
o retorno de sintomas pertence ao mesmo episódio depressivo);
Tratamento de continuação: Ocorre após o tratamento da fase aguda. Busca pre-
servar e prolongar a remissão e prevenir a recaída durante o episódio-índice;
Tratamento de manutenção: Significa a persistência do tratamento após a obten-
ção da recuperação. Tem como objetivo prevenir a recorrência.

A continuação do tratamento é indicada para todos os pacientes após resposta ao

tratamento agudo, com duração variável entre 4 meses e 1 ano. O tratamento de manu-
tenção por no mínimo 1 a 3 anos é frequentemente indicado para pacientes com fatores
de risco:
Maus-tratos na infância (abuso físico ou sexual, negligência, violência
ou conflito familiar;
Depressão de início precoce (antes dos 18 a 21 anos de idade);
História de dois a três episódios prévios de depressão;
Sintomas residuais persistentes ou emergentes, principalmente distúrbios
do sono, ideação suicida, desesperança e ruminação;
Comorbidade com transtornos de ansiedade;
Estressores psicossociais ou prejuízo na funcionalidade ocupacional.

41
 Critérios de encaminhamento para
atenção especializada em psiquiatria
Casos refratários: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas
estratégias terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos oito semanas cada;
Episódio depressivo associado a sintomas psicóticos;
Episódio depressivo em paciente com episódios prévios graves (sintomas psicóticos,
tentativa de suicídio ou hospitalização psiquiátrica);
Episódio depressivo associado a transtorno por uso de substâncias grave;
Paciente com ideação suicida persistente.

Prognóstico
O curso de doença para depressão é heterogêneo, refletindo a variedade de condições,
desencadeantes e fatores envolvidos na patogênese da doença. Ainda que a maioria dos
pacientes tenham episódios depressivos que terminam, alguns pacientes permanecem
com depressão parte considerável de seu tempo de vida em virtude das recorrências ou
da extensão de cada episódio.
A recorrência da depressão pode chegar a 64% em 10 anos, sendo 3 anos o tempo
médio para o segundo episódio e 1 ano a 1 ano e meio para os episódios subsequentes.
A probabilidade de recuperação (ausência de crises recorrentes) da depressão progres-
sivamente diminui conforme a duração dos episódios aumenta. Outros fatores de risco
para maior lentidão na recuperação incluem:

Duração maior do primeiro episódio;

Maior intensidade de sintomas por episódio;
Presença de sintomas psicóticos;
Níveis mais elevados de ansiedade;
Comorbidades pré-existentes, incluindo transtornos de personalidade;
Altos níveis de neurose;
Funcionamento psicossocial mais restrito (menor repertório de ferramentas
de enfrentamento, por exemplo);
História de maus-tratos na infância.

42
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este e-book é um complemento pensado para

o médico de família guiar os atendimentos em

saúde mental. No entanto, é incentivada a busca

por aperfeiçoamentos baseados em evidências e

por novas normas e diretrizes da área.

Para além dos conhecimentos técnicos, tam-

bém sugerimos conteúdos sobre como aumen-

tar a adesão dos pacientes ao tratamento

farmacológico e como complementar sua for-

mação na área da saúde.

Bons estudos!

43
COMO CITAR ESTE E-BOOK:
Nascimento, D.M.do & Harzheim, E. (2022). Saúde mental na Atenção Primária à
Saúde [E-book]. Artmed.

Este material foi escrito por: Editora-chefe

DIANE MOREIRA ERNO HARZHEIM
Médica pela Universidade Federal do Rio Gran- Médico de Família. Doutor em Medicina Pre-

de do Sul (UFRGS) e Médica de Família e Comu- ventiva e Saúde Pública pela Universidad de Ali-

nidade pelo Hospital de Clinicas de Porto Ale- cante, Espanha. Pós-Doutor em Epidemiologia

gre (HPCA). Atuou como Diretora da Atenção pela UFRGS. Professor de Medicina de Família

Primária à Saúde da Secretaria Municipal da e do Programa de Pós-Graduação em Epide-

Saúde de Porto Alegre. miologia da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Criador do TelessaúdeRS-UFRGS. Foi Secretario

Municipal de Saúde de Porto Alegre, 2017-2018.

Foi Secretário de Atenção Primária à Saúde do

Ministério da Saúde 2019-2020. É atualmente

Gestor de Atenção Primária à Saúde na Salute.

44
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