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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Manejo Clnico do Usurio de Crack

ltima reviso: 13/08/2013


Estabelecido em: 10/04/2013

Responsveis / Unidade
Fernando Teixeira Grossi- Mdico | IRS
Rafael Miranda de Oliveira- Mdico | IRS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
O crack consiste em substncia de abuso produzida a partir da pasta da cocana adicionada ao
bicarbonato ou amnia e gua, e inmeras outras substncias gerando composto que pode ser
fumado ou inalado. Seu nome faz referncia sonoridade quando queimada a pedra de crack no
cachimbo. A utilizao da substncia provoca euforia de grande magnitude e curta durao com
desenvolvimento de fissura, isto , urgncia para repetir o uso. O baixo custo e o imediato efeito
a torna a droga utilizada principalmente pelas classes sociais de baixa renda. O consumo de crack
um fenmeno recente, surgido nos ltimos 25 anos nos Estados Unidos e h 20 anos no Brasil.
Em alguns pases europeus o problema tornou-se relevante h pouco mais de cinco anos. Dois
levantamentos nacionais realizados pelo CEBRID em 2001 e 2005 detectaram que o uso na vida
aumentou de 0,4% para 0,8% no Brasil. A maioria (62,8%) dos usurios de crack apresenta
critrios positivos para dependncia ao longo de sua histria de consumo. O usurio de crack
iniciante parece apresentar maior risco para dependncia e complicaes do uso quando
comparado ao usurio de cocana inalada. Sabe-se que o uso de substncias psicoativas eleva a
chance de outros transtornos psiquitricos como tambm existe elevada incidncia de
comorbidades com uso de drogas entre portadores de transtornos psiquitricos.

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Orientar o suporte sintomtico na intoxicao.


Estabelecer um fluxo especfico de tratamento.
Promover a reabilitao.
Possibilitar a abstinncia.
Promover a reduo de danos.
Contribuir na constituio da rede de cuidados ao usurio de crack.

SIGLAS
ASSIST Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test
CAPS ad Centro de Ateno Psicossocial em lcool e drogas
CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
CID - Cdigo Internacional de Doenas
CRAS Conselho Regional de Assistncia Social
CREAS Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
DSM - Manual diagnstico e estatstico das doenas mentais da Associao de Psiquiatria Norte
Americana
ESF Estratgia Sade da Famlia
HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana
IM - Intramuscular
IV Intravenoso
NASF Ncleo de Assistncia Sade da Famlia
NIDA - National Institute on Drug Abuse
OMS - Organizao Mundial de Sade
PTI - Plano Teraputico Individual
SPA - Substncia Psicoativa
TDAH - Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
UNODOC - United Nations Office on Drugs and Crime
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MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Enfermeiros e tcnicos de enfermagem;


Assistente social;
Terapeuta ocupacional;
Psiclogo;
Mdico clnico geral e psiquiatra;
Formulrios do exame de enfermagem e ASSIST;
Exames laboratoriais de imagem;
Material assistencial.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Princpios do tratamento efetivo National Institute on Drug Abuse (NIDA)
1.
2.
3.
4.

Nenhum tratamento efetivo para todos os pacientes.


O tratamento necessita ser facilmente disponvel.
O tratamento deve atender s vrias necessidades e no somente ao uso de drogas.
O tratamento necessita ser constantemente avaliado e modificado de acordo com as
necessidades do paciente.
5. Permanecer em tratamento por perodo adequado fundamental para a efetividade.
6. Aconselhamento e outras tcnicas comportamentais so fundamentais para o tratamento.
7. Medicamentos so importantes, principalmente quando combinados com terapia.
8. A comorbidade deveria ser tratada de forma integrada.
9. Desintoxicao s o comeo do tratamento.
10. O tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo.
11. A possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada.
12. Avaliao sobre HIV, hepatites B e C e aconselhamento para minimizao de riscos.
Recuperao um processo longo e, muitas vezes, so necessrios vrios perodos de
tratamento.

1. Acolhimento e avaliao clnica


Dados estatsticos apontam que os usurios de crack so aqueles que menos buscam ajuda entre
os usurios de substncias de abuso. Buscam apenas em situaes agudas, na vigncia das quais
preferem internao e apresentam baixa adeso posterior ao tratamento ambulatorial. A
avaliao inicial , portanto, um momento importante do tratamento. Pode ser realizada por
qualquer profissional de sade que deve desenvolver habilidades e competncias para
identificao e manejo dos comportamentos adictos.
O acolhimento consiste no primeiro contato do usurio com o servio. Deve ser entendido no
apenas como um processo burocrtico de triagem clnica, mas sim, segundo as diretrizes do
Humaniza SUS, momento de acolhida subjetiva com possibilidade de escuta, ambincia e
empatia.
O acolhimento momento crucial na abordagem ao usurio. Constitui-se para alm de mera
avaliao clnica. momento de interveno teraputica. Diante da baixa adeso e continuidade
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ao tratamento, postura preconceituosa, destituda de afeto na relao profissional de sadepaciente e descrena para com a teraputica fortalecem uma transferncia negativa com a
perpetuao desta condio clnica, impossibilitando interveno eficaz. Ao contrrio, a
promoo de um espao acolhedor e isento de preconceitos, que possibilite a escuta subjetiva e
o insight, vem fortalecer o vnculo teraputico.
A promoo do acolhimento dever considerar:

Abordagem emptica;
Ausncia de conceitos moralistas;
Possibilitar um espao de escuta;
Desenvolver a crtica;
Fortalecer a aliana teraputica.

2. Triagem clnica
2.1. Equipe de Enfermagem
Triagem clnica diz respeito avaliao clnica inicial, geralmente realizada pela equipe de
enfermagem, quando so aferidos os dados vitais e aplicada entrevista com foco na
deteco de fatores clnicos agravantes. Deve identificar fatores de risco ou complicaes
clnicas que necessitem priorizar ateno mdica imediata, tanto do ponto de vista clnico
quanto psiquitrico (veja entrevista de enfermagem no Protocolo 027- Acolhimento aos
Usurios de lcool e Droga).
2.2. Assistente Social
Abordagem e participao ativa dos familiares e acompanhantes elevam as chances de
sucesso do tratamento possibilitando a adeso ao mesmo, alm de promover o
atendimento global s necessidades do usurio.

Investigar a realidade social do usurio e a implicao do uso do crack em seu


contexto;
Conhecer e avaliar as relaes familiares/sociais do usurio e a estruturao desses
vnculos, visando o seu fortalecimento;
Garantir o direito social do usurio por meio do acesso s polticas pblicas, atravs
dos encaminhamentos, que se fizerem necessrios rede scio-assistencial (abrigos,
planto social, CRAS, CREAS, Conselhos de Direitos, dentre outros);
Contribuir na construo do PTI.

3. Entrevista mdica e avaliao clnica inicial


Durante a avaliao clnica inicial necessrio entender as relaes estabelecidas com a droga,
seu grau de dependncia, bem como as conseqncias clnicas numa perspectiva
biopsicossocial, abordando todas as necessidades do usurio.
O padro de uso da droga pode ser aferido pela aplicao do ASSIST (ver PC 027Acolhimento aos Usurios de lcool e Drogas).
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Estado de crtica
Avalia a percepo do usurio com relao a seu estado clnico e grau de dependncia. Muitos
pacientes minimizam ou negam sua condio clnica, ou mesmo no percebem o
desenvolvimento de dependncia. Acreditam manter controle sobre o uso da substncia mesmo
diante das conseqncias deste.
O estado de autocrtica do usurio determinada a possibilidade de avaliao prognstica e
interveno clnica.
Estgio motivacional
Avalia o grau de comprometimento do usurio e sua posio subjetiva em relao ao tratamento.
Quadro 1: Estgios Motivacionais

Estgios
Pr-contemplao

Contemplao

Preparao

Ao

Manuteno

Recada

Caractersticas
O usurio no cogita mudana. Essa fase marcada pela
resistncia
O usurio reconhece o problema relacionado ao uso, at
cogita a necessidade de mudar, mas tambm valoriza os
efeitos positivos da substncia. Essa fase caracterizada pela
ambivalncia
O usurio reconhece o problema, sente-se incapaz de
resolv-lo sozinho e pede ajuda. Essa fase pode ser
passageira, por isso, indispensvel reconhec-la, fazer a
abordagem e encaminhamento adequados.
O usurio interrompe o consumo e comea o tratamento.
Ambivalncia ainda se faz presente, o que determina o
acompanhamento frequente.
A manuteno da abstinncia ser colocada em xeque pela
ambivalncia e pelos fatores de risco. um perodo dedicado
a preveno de recadas.
Fala-se em lapso quando o retorno do uso acontece dentro
de uma situao pontual. O termo recada reservado para
o retorno ao consumo, aps um perodo considervel de
abstinncia. Trata-se de uma fase em que possvel aprender
com os erros.

Fatores de risco e proteo


Os fatores de risco so comportamentos e situaes que possibilitam resultado negativo na
teraputica e perpetuam a condio clnica. So muito diversos como hbitos, locais de
convivncia, exposio substncia de abuso, habilidades deficitrias para lidar com as
situaes, atitudes favorveis ao uso da droga, problemas com a vinculao social, crenas
distorcidas, ambiente familiar catico, baixo envolvimento em atividades sociais, dentre outros.
Fatores de proteo so atitudes que favorecem o bom desempenho no tratamento e devem
ser estimulados. So fatores de proteo: o bom suporte social, o envolvimento de familiares no
tratamento, valores morais e religiosos, bom vnculo social, envolvimento em atividades
ocupacionais e educativas, acesso a atividades de lazer , identidade cultural, dentre outros.
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Problemas ligados ao uso


Existem consequncias fsicas, psquicas e sociais diretamente relacionadas ao uso de
substncias que so entendidos como fatores agravantes do hbito nocivo. Possibilitam
avaliao do grau de dependncia e as repercusses do uso. Alguns pacientes, mesmo diante
de fatores agravantes mantm seu hbito nocivo.

Consequncias Relacionadas ao uso de SPA

Repercusses Fsicas

Repercusses psquicas

Repercusses sociais

Convulses;
Desnutrio;
Exposio a doenas sexualmente transmissveis, dentre
outros.
Quadros depressivos;
Transtornos psicticos;
Transtornos de pnico.
Perda de emprego;
Rompimentos familiares;
Abandono escolar;
Envolvimento com questes legais;
Comportamento de risco: prostituio, exposio violncia
urbana e ao trfico de drogas.

4. Comorbidades clnicas
Diversas so as complicaes clnico-somticas ligadas ao uso da substncia. Podem ser
induzidas, perpetuadas ou facilitadas pelo uso da substncia. Avaliao clnica e laboratorial
parte importante da propedutica. Alguns exames faro parte da abordagem inicial, contudo, o
clnico dever nortear-se pelas queixas e achados do exame do usurio a fim de dirigir sua
conduta. (Ateno aos critrios fornecidos no Protocolo de Acolhimento ao Usurio de lcool e
Drogas).
Ateno especial deve ser dirigida para o risco de doenas sexualmente transmissveis.

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5. Principais complicaes clnico-somticas associadas ao consumo de crack

Aparelho
Cardiovascular

Qualquer via de administrao


Hipertenso
Arritmias cardacas
Sndrome Coronariana Aguda (Angina)
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
Cardiomiopatias
Disseco ou ruptura de aorta
Via endovenosa
Endocardite bacteriana
Via intranasal
Broncopneumonias

Aparelho Respiratrio

Sistema Nervoso
Central

Aparelho Excretor &


Distrbios Metablicos

Via inalatria
Broncopneumonias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Pneumomediastino
Pneumotrax
Asma- Exacerbao aguda
Bronquite
Bronquiolite obliterante
Depsito de resduos
Corpo estranho
Leses trmicas
Pneumonite intersticial inespecfica
Hemorragia alveolar difusa
Pulmo de crack (Anexo I)
Hipertenso pulmonar
Infarto pulmonar
Via endovenosa
Embolia pulmonar
Qualquer via de administrao
Cefalias
Convulses
Acidente vascular cerebral
Hemorragia intracraniana
Hemorragia subaracnidea
Via endovenosa
Aneurismas micticos
Qualquer via de administrao
Insuficincia renal aguda secundria
Rabdomilise
Hipertermia
Hipoglicemia
Acidose lctica
Hipocalemia
Hipercalemia
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Aparelho Digestivo

Olhos, Ouvidos, Nariz e


Garganta

Doenas Infecciosas

Neurolgicas
Renais
Ginecolgicas

Qualquer via de administrao


Isquemia mesentrica
lcera gastroduodenal
Infarto mesentrico
Pneumoperitnio
Colite
Via inalatria
Esofagite
Via intranasal
Queimaduras de nariz, orofaringe, septo nasal
Necrose de septo nasal
Rinite
Sinusite
Laringite
Via inalatria
Leses trmicas
Via endovenosa e via inalatria(*)
AIDS
Hepatite B e C
Cefalias
Doenas cerebrovasculares
Crises convulsivas
Transtornos de movimento
Insuficincia renal aguda por rabdomilise
Gravidez de alto risco (m formao, prematuridade, baixo peso,
descolamento de placenta)
Lactao (indicada suspenso da lactao)

(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s
DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack.
Fonte: Ellenhorn et al (1997) 16(C)

6. Exames laboratoriais indicados para avaliao inicial do usurio de crack

Hemograma e coagulograma;
Enzimas hepticas;
Amilase;
Perfil lipdico;
Glicemia;
Funo renal;
Eletrlitos;
Protenas totais e frao;
Sorologia: HIV, VDRL, Hepatites;
HCG (se mulher em idade frtil);
TBC;
Radiografia de trax;
Eletrocardiograma.

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Conforme Protocolo de Acolhimento ao


Usurio de lcool e Drogas os quadros clnicos
que demandem maiores cuidados devero ser
encaminhados aos Hospitais Clnicos.

7. Dosagem srica de drogas


No uma rotina, entretanto, pode ser til para os casos de dvida diagnstica acompanhados
de psicopatologia indefinida. Funciona com screening toxicolgico. Pode fazer parte do
acompanhamento do usurio durante o tratamento, monitorando a evoluo do mesmo.

8. Comorbidades psiquitricas
A presena de transtornos psiquitricos associado ao consumo de substncias de abuso um
fenmeno bem documentado. A comorbidade muitas vezes subestimada e subdiagnosticada.
Sintomas referentes a um transtorno mental muitas vezes so atribudos ao uso agudo ou
sndrome de abstinncia. O contrrio tambm se faz presente.
A correta identificao da comorbidade psiquitrica necessria por funcionar como fator
agravante, indutor e perpetuador da condio de dependncia ou abuso, bem como interferir no
prognstico e correta conduta teraputica. Entre os indivduos com transtornos mentais, cerca de
um tero utilizam substncias psicoativas; entre os usurios na comunidade, cerca de um quinto
apresentam transtornos mentais associados. O transtorno de personalidade a comorbidade
mais comum (50 a 90%) seguida pelos transtornos afetivos (depresso, transtorno bipolar e
distimia - 20 a 60%) e pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtornos delirantes e
esquizofreniformes - 20%). Transtornos de ansiedade e do espectro do impulso como TDAH
esto comumente associados.
A comorbidade aumenta a gravidade dos sintomas e a refratariedade ao tratamento piorando o
prognstico. Outro fator importante de ser avaliado por ser muito frequente o poliuso, ou seja,
o uso de outras substncias de abuso associado ao crack como benzodiazepnicos, solventes,
lcool, cocana, maconha, anfetaminas dentre outros.

9. Intoxicao aguda e abuso: manejo clnico na urgncia


Os efeitos agudos da intoxicao pela cocana/crack em geral so bem conhecidos. Esta
sintomatologia conseqncia dos efeitos psicoestimulantes com repercusses fisiolgicas, em
especial, pela ativao do sistema adrenrgico. Entre as respostas fisiolgicas esto o aumento da
presso arterial, da freqncia cardaca e respiratria, da temperatura corporal, dilatao pupilar,
estado de hipervigilncia e aumento da atividade motora.
A intoxicao geralmente autolimitada e demanda apenas monitorizao e atendimento de
apoio. Em uma parcela dos casos complicaes clnicas e/ou psiquitricas podem estar presentes.
Complicaes psiquitricas secundrias intoxicao aguda ou abuso so freqentes e ocorrem
em cerca de 40% dos casos.
Quando o indivduo apresenta um transtorno mental associado (comrbido) ao uso de
substncias de abuso o quadro mais grave aumentando a chance de busca por tratamento. A
pesquisa de comorbidades importante por alterar o tratamento e o prognstico.
Quadros de agitao com alteraes da conduta so freqentes, possivelmente na maior parte
quando associados psicopatologia coexistente. Alguns casos de extrema agitao psicomotora
(delirium excitatrio) so descritos aps intoxicao por cocana. Nesta condio clnica faz-se
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necessrio avaliar a necessidade de conteno fsica (Protocolo de Conteno Fsica-PC33) diante


do risco para si e para terceiros.
Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepnicos, antipsicticos ou associao de
ambas as medicaes conforme gravidade do quadro. O uso de medicao IM ou IV est
indicado caso haja impossibilidade de administrao Via Oral.
Sintomas psicticos (delrios paranides e alucinaes) geralmente ultrapassam o tempo de ao
da substncia cocana. O Haloperidol 05mg pode ser utilizado nesta condio.
Antipsicticos fenotiaznicos como clorpromazina e levomepromazina devem ser evitados por
reduzir o limiar convulsivo.
Estados paniformes induzidos ocorrem na forma de ansiedade paroxstica e os benzodiazepnicos
podem ser administrados com preferncia os de curta durao como lorazepam 02mg.
Os quadros maniformes podem ser abordados com medicao especfica.
Complicaes clnicas devem ser pesquisadas mesmo quando os sintomas psiquitricos
sobressaem. Avaliar a existncia de quadros hipoglicmicos, distrbios metablicos e quadros
confusionais desencadeados por trauma craniano ou quadros infecciosos.

Fluxograma 1: Acolhimento do usurio de crack


Intoxicao
Acolhimento
Avaliao de Enfermagem

Avaliao Mdica

Estados
de Pnico

Grave

* Ambiente tranquilo
* Lorazepam 2mg

Agitao Intensa
(Delrium excitatorio)

Leve

* Monitorizao
* Apoio

Comorbidades
psiquitricas

Quadros hipoglicmicos
Distrbios metablicos
Quadros confusionais:
Trauma e infecciosos

Encaminhar
Psiquiatria

* Benzodiazepnicos
* VO, IM ou IV
* Associar antipsicticos
* VO, IM ou IV
Conteno Fsica

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Quadro 2: Condutas na intoxicao por cocana

Condutas nos quadros de intoxicao por cocana

Quadros de
agitao/
alteraes de
conduta

Leve

Grave

Delirium
excitatrio

- Asseguramento de
cuidados;
- Monitorizao dos
dados vitais;
- Ambiente tranquilo
e com poucos
estmulos sensorais.

- Benzodiazepnicos
(Diazepam 5-10 mg
VO,IV ou IM);
- Antipsicticos
Haloperidol 5 mg VO,
IMou IV;
- Ou Associao de
ambos caso
necessrio

Conteno
Medicamentosa
e fsica pode
ser necessria

Sintoma
psicticos
(paranide,
iluses ou
alucinaes)

Asseguramento de
cuidados e
ambiente calmo

Haloperidol 5m VO,
IM ou IV

Estados de
pnico

Asseguramento de
cuidados e ambiente
tranquilo

Lorazepam 2mg VO

Haloperidol
5mg VO, IM
ou IV

Observao

Evitar
antipsicticos
fenotiaznicos:
Clorpromazina
e levomepromazina

10- Overdose
Dentre as complicaes clnicas agudas relacionadas ao consumo da cocana a overdose a
mais conhecida e considerada emergncia mdica. definida como a falncia de um ou mais
rgos decorrente do estado de hiper estimulao central e simptica. So sinais clnicos de
overdose pela cocana:

Midrase;
Taquicardia;
Hipertenso;
Arritmia;
Hipertermia;
Angina no peito com ou sem infarto pode estar presente;
Hemorragia intracraniana;
Rabdomilise pode estar presente levando ao bito frequentemente por insuficincia
cardiorrespiratria.
A suspeita de overdose indica o encaminhado imediato para Unidades Clnicas;
As complicaes cardiorrespiratrias decorrentes do uso da cocana so as mais
freqentes entre as no psiquitricas, sendo a angina do peito a que apresenta a maior
taxa, cerca de 10% dos usurios. Em torno de um tero dos acidentes vasculares em
jovens esto relacionados ao consumo de drogas;
Quanto s complicaes pulmonares, os sintomas mais comuns so dor torcica,
dispnia, tosse seca ou com eliminao carboncea e febre. Hemoptise est presente em
6 a 26% dos casos. Derrame pleural tambm pode ocorrer. Agresso trmica,
vasoconstrio e inalao de impurezas so fatores etiolgicos a ser pesquisados;
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Complicaes neurolgicas freqentes so os episdios convulsivos, sintomas


neurolgicos focais, cefalias, transtornos do movimento e alteraes da conscincia.
Figura 1: Principais complicaes decorrentes da overdose de cocana

Fonte: Projeto Diretrizes, volume 2, 2003

11. Desintoxicao
O termo desintoxicao muitas vezes deturpado em sua conceituao. Trata-se, a princpio, de
tratamento sintomtico de suporte para aqueles quadros de intoxicao aguda, assim, sendo
apenas uma abordagem pontual e auto-limitada.
O prolongamento da ateno clnica visa abordar os sintomas de fissura iminentes estendendo-se
pelo perodo de duas a quatro semanas. Essa abordagem tem sido cada vez mais valorizada
dentro do processo de tratamento dos usurios uma vez que parece aumentar a adeso aos
tratamentos subsequentes.

12. Manejo clnico da sndrome de dependncia e abstinncia


A dependncia para qualquer substncia de abuso, dentre elas tambm o crack, considerada
como uma sndrome clnica (Sndrome de Dependncia), que contm critrios clnicos
definidores, como consta no CID10.
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Entre os sintomas clnicos definidores destacam-se o padro de uso compulsivo tipo binge
(consumo episdico de doses excessivas, muitas vezes levando intoxicao) associado a
sintomas de tolerncia e abstinncia.
Dentre os sintomas de abstinncia, diferente da sndrome de abstinncia alcolica, questiona-se
se a dimenso somtica est presente. Os sintomas da abstinncia cocana so
eminentemente psquicos, segundo alguns autores, sendo os depressivos e ansiosos os mais
comumente encontrados. Sintomatologia prevalente se faz na forma de fissura. Segundo o
United Nations Office on Drugs and Crime (UNODOC) e a Organizao Mundial de Sade, a
fissura refere-se a um desejo intenso de consumir uma substncia psicoativa a fim de repetir a
experincias dos seus efeitos prazerosos.
Outro conceito defende que a fissura engloba no somente o desejo, mas a inteno de
consumir uma substncia psicoativa, alvio dos afetos negativos, dos sintomas abstinncias e a
busca de um efeito positivo.
A avaliao da fissura apresenta dificuldades decorrentes da prpria falta de consenso cientfico
a cerca de sua definio. Outra dificuldade o fator da percepo da fissura por cada usurio
ser muito varivel. Em algumas situaes aspectos psicofisiolgicos so enfatizados, como
taquicardia. Em uma grande maioria dos casos aspectos subjetivos esto em pauta. A presena
de fissura relatada aps o consumo imediato, na abstinncia e no desuso prolongado. Parece
ser mais intensa na vigncia do uso e apresenta trs fases:
Quadro 3: Fases da Evoluo da Fissura

Fases da Evoluo da Fissura


Crash

caracterizada por sintomas como


ansiedade, depresso, parania e
intenso desejo em retomar o uso
(craving ou fissura).

Incio: 15a 30 aps


ltima dose
Durao: 8 horas a 4 dias

Sndrome disfrica tardia

H presena de sonolncia,
irritabilidade, anedonia, desejo pelo
consumo, bem como ideao
suicida.

Incio: 12 a 96 horas
Durao: 2 a 4 semanas

Fase de extino

Sintomas disfricos diminuem ou


cessam e a fissura torna-se
intermitente.

Durao de meses

Consideraes gerais sobre o plano de tratamento

Tratamento interdisciplinar
A multifatoriedade desta condio clnica demanda uma abordagem interdisciplinar,
possibilitando ao conjunta numa lgica biopsicossocial. Um bom plano teraputico conta
com o suporte mdico, psicolgico, social, terapia ocupacional, dentre outros profissionais.

Referncia tcnica
O profissional de referncia aquele que, no plano de tratamento, tem competncia chave
e o maior contato com o paciente. Tem como funo gerenciar o tratamento do usurio e
apresentar-se como referncia diante de suas necessidades. So atribuies da referncia
041 Manejo clnico do usurio de crack

Pg. 379

tcnica: reviso e atualizao do plano teraputico, integrao das atividades desenvolvidas


com os demais profissionais, facilitar a insero social, identificar carncias, mapear a rede
social e proporcionar o acolhimento familiar.
Projeto teraputico
O projeto Teraputico consiste no plano de tratamento desenvolvido pela equipe sob
coordenao do Tcnico de Referncia adaptado s necessidades individuais e atuais do
usurio. Corresponde a um conjunto de metas e intervenes planejadas objetivando
melhorar o funcionamento psicossocial e reabilitao do usurio.

Manejo psicoterpico e farmacolgico utilizado para a abordagem da sndrome de


abstinncia
O dissulfiram, ainda em estudo tem sido utilizado para aliviar o desejo e a urgncia pela
droga. Utilizado na dose de 250 a 500 mg/dia apresenta benefcio no tratamento do
dependente de cocana, aumentando a possibilidade de manuteno em abstinncia.
muito til quando a dependncia tambm de lcool;
O modafinil na dose de 200 a 400 mg no apresenta benefcio estatisticamente significante,
apesar da tendncia de manuteno e, abstinncia;
O topiramato na dose de 200 a 400 mg utilizado para reduzir o comportamento de busca,
contudo, sem bases cientficas consolidadas. Demais modalidades farmacolgicas so
isentas de comprovao cientifica;
Naltrexona quando coexiste a dependncia por etlicos;
Bupropiona quando desejado cessar o tabagismo;
cido Valprico quando identificado subgrupo de usurios com marcante agressividade e
transtorno do impulso;
Antipsicticos potentes, ainda sem comprovao cientfica, alguns autores no
recomendam o seu uso de na vigncia de fissura.

13- Critrios para internao


A hospitalizao clnica est indicada nas seguintes situaes:
Overdose que suscita medidas de suporte;
Alteraes persistentes do estado mental, hipertermia significativa ou rabdomilise,
coagulopatias, acidose metablica, hipertenso severa, dor torcica sugestiva de isquemia
de miocrdio, falncia renal , respiratria ou heptica;
Risco de quadro grave de abstinncia ou portadores de quadros clnicos concomitantes
bem documentados ou histria de passado de uso pesado de lcool que pode agravar a
evoluo clnica.

Indicao de tratamento em Unidades psiquitricas:


Histria bem documentada de no adeso ou de no se beneficiarem de tratamento em
regime extra-hospitalar;
Comorbidade psiquitrica importante que por si s exigiria atendimento hospitalar ou cujos
transtornos impossibilitem adeso a tratamento extra-hospitalar;

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041 Manejo clnico do usurio de crack

Casos em que o uso das substncias ou comportamentos constituem perigo iminente para
si ou para terceiros;
Usurios com fissura vividas com angstia/ansiedade, pouco empenhados em abster-se do
uso da substncia ilcita associado a vulnerabilidade social e fcil acesso ao uso da droga.
A internao pode ser indicada como medida prvia para a insero em tratamento da
dependncia.

Fatores que influenciam a escolha do local de tratamento:


Capacidade e disposio do usurio em cooperar com o tratamento;
Capacidade de autocuidado;
Ambiente social/familiar favorvel ou de alto risco;
Necessidade do usurio da estrutura, do apoio e do acompanhamento para manter-se
seguro e abstinente;
Preferncia do usurio por um determinado tratamento desde que adequado ao padro de
consumo da droga, riscos mdicos associados, acessibilidade e nvel de atendimento
necessrio e metas do plano;
Complexidade do caso exige servio bem aparelhado para atendimento adequado.
A internao muitas vezes deve ser imediata a fim de garantir a segurana do paciente e
estabilizao do quadro clnico. Aps a estabilizao o usurio deve ser encaminhado para o
ingresso em tratamento de longa durao (CAPSad ou Comunidade Teraputicas) aonde de fato
se dar o tratamento da dependncia/abuso da substncia.
Os hospitais psiquitricos devem ser reservados para os casos de duplos diagnsticos, e devem
oferecer servios especializados no tratamento da dependncia de substncias psicoativas em
associao com quadros psiquitricos graves e de difcil manejo em ambiente extra-hospitalar.
O tratamento em regime de CAPS-ad deve ser considerado para os pacientes egressos das
internaes psiquitricas que apresentam risco de lapsos e recadas ou que no tiverem obtido
resultados satisfatrio com abordagem ambulatorial.
Devero ser encaminhados para tratamento nos CAPS-ad e CMT usurios que requerem
atendimento intensivo/semi-intensivo com razovel possibilidade de abster-se do uso da
substncia ilcita fora de um ambiente restrito.

14- Encaminhamento e articulao com a rede


Rede integrada de ateno psicossocial
O sistema de ateno ao usurio formado por uma rede integrada composta por diversos
dispositivos. Compe esta rede leitos em hospital geral e psiquitrico, hospitalizao diurna em
CAPS ad, Consultrios de Rua, tratamento ambulatorial, ESF e NASF, albergamento scioteraputico e moradia assistida.
Diversos, porm ainda insuficientes, so os dispositivos disponibilizados ao tratamento do usurio
de crack. Entendendo o tratamento numa lgica integral e multidisciplinar, importante a
articulao com a rede de apoio ao usurio. As Intervenes nas urgncias apesar de representar
um atendimento de cunho sintomtico e pontual devem se pautar pelos princpios aqui
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apresentados atentando que este pode ser o melhor e talvez nico momento para sensibilizao
e encaminhamento do tratamento.
Dada a complexidade do tratamento desta questo, os dispositivos de atendimento devem estar
articulados com a rede de apoio ao usurio com a finalidade de construir um horizonte para a sua
insero no tratamento.

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero absoluto de pacientes usurios de crack atendidos no acolhimento / Nmero

absoluto de pacientes atendidos no trimestre.


2. Nmero absoluto de exames de HIV, Hepatite B e C solicitados.

REFERNCIAS
1. Alessandra Diel, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo laranjeira. Tratamento farmacolgico para
dependncia qumica: da evidncia cientfica prtica clnica. Art med, Porto Alegre. 2010.
2. AR Lingford-Hughes, S Wech, L Peters and DJ Nutt. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use,
addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology
0(0) 1-5. 2012.
3. Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto diretrizes/ Associao Mdica
Brasileira/Conselho Federal de Medicina: Abuso e dependncia de crack. AMB/CFM. 2011.
4. Conselho Federal de Medicina. Diretrizes gerais mdicas para assistncia integral ao crack
2011.
5. Dependncia Quimica, autores:Alessandra Diehl, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo Laranjeiras
e colaboradores, editora Artmed, 2011, Porto alegre.
6. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiatricos, da American Psychiatric
Association, compendio 2006, editora Artmed, 2008.
7. Marcelo Ribeiro, Ronaldo laranjeiras. O tratamento do usurio de crack. 2 ed. Artmed,
Porto Alegre. 2012.
8. O tratamento do usurio de crack. Organizadores: Marcelo Ribeiro e Ronaldo Laranjeiras.
Editora Artmed, 2012. Porto alegre.
Bibliografia suplementar
1. J Bras Pneumol. 2008 ;34(5):323-327
2. National Institute for Health and Clinical Excellence :Psychosis with coexisting substance
misuse Assessment and management in adults and young people. 2011

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ANEXO I
Pulmo de Crack
Uma vez que o pulmo o principal rgo exposto, complicaes pulmonares so
freqentemente observadas como conseqncia do ato de fumar o crack. Embora de 25 a 60%
dos usurios de crack apresentem sintomas respiratrios aps fumar a droga, poucos procuram
assistncia mdica por isso.
A inalao de crack pode induzir uma variedade de alteraes pulmonares agudas, incluindo
edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, exacerbaes agudas graves de asma, barotrauma,
infiltraes pulmonares com eosinofilia, pneumonia intersticial no especfica e bronquiolite
obliterante com pneumonia em organizao, bem como infiltraes pulmonares agudas
associadas a um espectro de achados clnicos e patolgicos, referida como pulmo de crack.
Uma vez que a hemorragia pulmonar e leso pulmonar aguda de outras naturezas so
radiologicamente indistinguveis, o desenvolvimento de falncia respiratria com opacidades
bilaterais que aparecem logo aps o uso do crack e clareiam rapidamente aps a interrupo do
uso tambm tem sido denominado pulmo de crack.
Os sintomas mais comumente observados so dor torcica, dispnia, tosse produtiva, febre e
hemoptise. Podem ser observadas queimaduras nas pontas dos dedos ou escarros de cor negra,
ou carbnicos.
Os pacientes usurios de crack e com sintomas pulmonares descritos acima devem ter avaliao
pulmonar com radiografia de trax, hemograma, gasometria arterial, PCR, e se necessrio outros
exames (tomografia computadorizada de trax) para diagnstico diferencial entre o pulmo de
crack e outras patologias pulmonares (pneumonia, asma, embolia pulmonar, tuberculose, edema
cardiognico), e devem ser encaminhados para internao clnica quando necessrio.
O uso de curtos perodos de corticide controverso, podendo haver recuperao da leso
pulmonar com a interrupo da droga. (J Bras Pneumol. 2008; 34(5):323-327)
Complicaes cardiovasculares do crack
A dor torcica a principal queixa dos usurios de cocana quando procuram o servio de
emergncia e, por isso, pacientes com dor torcica no traumtica devem ser questionados a
respeito do uso da droga.
Aproximadamente metade dos pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) relacionado ao
uso da cocana no tem nenhuma evidncia de doena coronariana aterosclertica na
angiografia.

O risco de infarto agudo do miocrdio aumenta 24 vezes, 60 min. aps o uso da cocana
em pessoas que so consideradas de baixo risco e parece que a ocorrncia do IAM no
est relacionada com a quantidade usada, a via de administrao ou a frequncia do uso.

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