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Psiquiatria para Generalistas - Do Sintoma ao Tratamento / Mikkael Duarte dos Santos. - 1. ed. - Salvador,
BA : Editora Sanar, 2020.
832 p.; 16x23 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-87930-48-0
1. Generalistas. 2. Psiquiatria. 3. Sintomas. 4. Tratamento. I. Título. II. Assunto. III. Santos, Mikkael
Duarte dos.
CDD 616.89
CDU 616.89
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
SANTOS, Mikkael Duarte dos. Psiquiatria para Generalistas - Do Sintoma ao Tratamento. 1. ed. Salvador, BA:
Editora Sanar, 2020.
Autores
II. Tristeza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
IV. Agitação/Agressividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
V. Alucinações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VI. Insônia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VII. Esquecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
FUNDAMENTOS DA PSIQUIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Um Pouco de História: Da Loucura à Reforma Psiquiátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. Diagnóstico em Psiquiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4. Avaliação Psiquiátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5. Exame Mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Psicoterapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
I. Irritabilidade
II. Tristeza
IV. Agitação/Agressividade
V. Alucinações
VI. Insônia
VII. Esquecimento
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as pessoas foram classificadas em doenças. A prática da medicina se tornava
especialística, verticalizada e hierarquizada.
Diante desse contexto e influenciado pelos pensamentos de John Locke, Phi-
lippe Pinel, médico francês, considerado o pai da psiquiatria, incluiu o termo
alienista (estrangeiro, alienígena) no dicionário médico e classificou as doenças
mentais. Pinel acreditava que os loucos tinham direito de maior liberdade, pelo
afastamento das enfermidades. O isolamento do mundo exterior seria, assim,
uma terapêutica para dar maior autonomia aos doentes psiquiátricos. Diante
disso, o hospício, lugar do exercício da sua ação terapêutica, teria o objetivo de
acabar com a loucura. Pode-se pensar hoje de forma crítica, mas sua finalidade
não era a de impedir, afastar ou negar, mas de recuperar o paciente. Daí a impor-
tância de um espaço terapêutico, que obedecesse aos fundamentos médicos.
O internamento, segundo o alienista francês, diminuía interferências externas
e aumentava as chances de um diagnóstico mais fiel, além de fazer parte do tra-
tamento. Para ele, as regras invariáveis do hospital pineliano reeducavam suas
mentes e afastava os delírios e ilusões, trazendo-os à consciência da realidade
– essa terapêutica foi definida como tratamento moral. Apesar de ter um funda-
mento teórico voltado à liberdade, com imagens de Pinel desacorrentando os
internos, os loucos permaneciam nas instituições por necessidade terapêutica.
Cria-se, com Pinel, o conceito de loucura enquanto doença e a necessidade de
categorizar, diagnosticar, tratar, alicerçada no modelo biomédico vigente. A do-
ença mental passa a ser objeto de estudos médicos. Com discurso da neutralida-
de científica das ciências positivistas, a doença mental vai ganhando destaque
e anulando os sujeitos e suas subjetividades no modelo psiquiátrico tradicional.
Fundamentos da Psiquiatria 36
O desdobramento da popularização dos hospitais pinelianos em todo o
mundo acabou por trazer superlotação institucional: existia um limite difícil
entre a razão e a loucura. Surgiram diversas denúncias contra violência, e as
características excludentes se mantiveram. Aparecia uma necessidade de uma
nova rede de cuidados aos loucos, surgindo as colônias dos alienados.
Embalados no contexto da Revolução Industrial, percebeu-se que pacientes
que se mantinham funcionais, exercendo o trabalho agrícola, tinham melhora
dos quadros. Foi proposto, portanto, o modelo de trabalho terapêutico, base-
ado em estímulo da vontade, energia e produtividade dos alienados. Apesar
das tentativas, as colônias mostraram-se semelhantes aos asilos antigos e no-
vamente formas de violência foram instituídas.
Entre 1914 e 1945 o mundo via acontecer as duas maiores guerras da história
até os dias atuais, deixando um rastro de morte de milhares de pessoas, mas
também grande desenvolvimento tecnológico e modificação da forma de pen-
sar a natureza humana. Os campos de concentração apontavam a crueldade
e a segregação promovidas pelo homem e, apesar de sua extinção, evidencia-
ram que os loucos permaneciam enclausurados e violentados. Essas reflexões,
a necessidade de reconstrução da Europa e de mão de obra para crescimento
econômico, aliados à descoberta dos psicotrópicos, ao advento da psicanálise e
da saúde pública criaram condições para as primeiras experiências de reforma
psiquiátrica no mundo.
O pós-guerra exigia uma necessidade de reorganização para que os soldados
retornassem à sua participação social. Muitos voltaram doentes, física e psiqui-
camente, e o número de internamentos aumentou. A quantidade de profissio-
nais era incapaz de suprir as necessidades do novo mundo. Surgia a psicotera-
pia institucional, que requalificou a forma de atender os doentes com inclusão
dos usuários nas decisões dos processos terapêuticos. A prática de reuniões
e assembleias diárias, com os usuários, acompanhantes e funcionários tinha
como finalidade evitar situações de abandono e violência.
Na França, François Tosquelles, instituiu as “comunidades terapêuticas”, que
trouxeram novamente o trabalho terapêutico com corresponsabilidades por par-
te dos internos e funcionários. Foi criado ainda o clube terapêutico, uma organi-
zação com a finalidade de promover encontros, feiras, passeios e também sur-
giram ateliês, clubes de leitura… Esse “coletivo terapêutico” institucionalizou a
transversalidade com quebra nos padrões impositores e hierarquizados antigos.
37 Um Pouco de História
A psiquiatria preventiva, nascida nos EUA, trazia consigo o conceito de que,
diante do conhecimento da história natural da doença, seria possível uma in-
tervenção precoce para prevenir crises ou desadaptações sociais, e as equipes
passaram a ter papel de consultores comunitários, identificando e intervindo
nas crises. Desejava-se que os hospitais psiquiátricos fossem desnecessários,
à medida que os eventos preventivos abortassem a necessidade da hospita-
lização. Apesar de ter desenvolvido várias estratégias extra-hospitalares, não
questionava o modelo psiquiátrico tradicional centrado na doença e no saber
biomédico. A busca pela prevenção ao adoecimento mental abriu um período
de “caça” àqueles com predisposição aos desvios da normalidade, aumento da
demanda e necessidade de hospitalização.
Nos anos 1950, na Inglaterra, de maneira provocativa, nasceu a antipsiquia-
tria. Segundo seus pensadores, a experiência patológica não ocorria no indi-
víduo enquanto corpo ou mente, mas nas experiências que existiam entre ele,
a família e a sociedade. Considerava a loucura como fruto da opressão e vio-
lência sociais, sendo o hospital psiquiátrico um reprodutor dessas estruturas
opressoras. A interferência científica, inserida em um contexto essencialmente
humano, aumentaria o poder das estruturas opressoras e adoecedoras. Dessa
forma, não compreendia a doença mental enquanto objeto da psiquiatria, mas
como uma forma de expressão dos sujeitos, sendo o processo terapêutico um
caminho para expressão da subjetividade como forma de reorganização inte-
rior. Assim, o objetivo do cuidado seria proporcionar ao usuário a vivência das
suas experiências de uma forma segura.
A psiquiatria democrática teve início na cidade italiana de Gorizia, com o
médico Franco Basaglia. Nessa experiência, além da desconstrução importan-
te da necessidade dos hospitais psiquiátricos, a desinstitucionalização passa a
compreender não apenas a lógica de desospitalização, mas a necessidade da
quebra do paradigma psiquiátrico da loucura. A Reforma Italiana coloca a do-
ença entre parênteses e considera impossível que o saber psiquiátrico dê conta
da complexidade do fenômeno da loucura e do sofrimento psíquico, considera
mais importante o sujeito e possibilita a ampliação da noção de integralidade
no campo da saúde mental e da atenção psicossocial. Compreende o sofrimen-
to mental enquanto fenômeno social e que deve ser cuidado no seio comunitá-
rio, superando a lógica manicomial. Dessa forma, desenvolve os serviços subs-
titutivos, os centros de saúde mental (CSM), responsáveis pela integralidade
dos cuidados com base territorial, promove uma reformulação profunda dos
dispositivos de cuidado e dos conceitos sociais de sujeitos sofrimento mental.
Fundamentos da Psiquiatria 38
Diferente dos outros movimentos reformistas da Europa, a experiência ita-
liana e a antipsiquiatria inglesa deram início a processos de rompimento do pa-
radigma psiquiátrico tradicional. Esses dois movimentos passam a operar uma
ruptura na psiquiatria, olham criticamente a construção do saber psiquiátrico
legitimado como científico a partir da objetificação da loucura, que aprisiona e
reduz a complexidade dos fenômenos vividos.
39 Um Pouco de História
transformação social e política da psiquiatria tradicional, alterando as relações
de saber e poder, rompendo com a objetificação dos sujeitos e da doença e
desinstitucionalizando os fenômenos, permitindo que o sofrimento humano
ocupe um novo lugar social. Ela não veio com a finalidade de fechar hospitais
psiquiátricos ou abandonar as pessoas às suas famílias, tampouco tirar do Esta-
do o papel do cuidado (muito pelo contrário). A desinstitucionalização requer a
desconstrução e a superação do modelo arcaico e segregado da doença mental
enquanto entidade abstrata, para o modelo dos sujeitos que sofrem em suas
existências e experiências concretas de vida.
Com a Reforma Psiquiátrica, surgem a atenção psicossocial e o campo da
saúde mental. A saúde mental, enquanto campo de conhecimento plural, com-
plexo e intersetorial, entrecruza uma rede de saberes sobre o estado mental
dos sujeitos e das comunidades. A atenção psicossocial enquanto práticas de
cuidado integral, intersetorial, multiprofissional e individualizado, orientadas
para a promoção da saúde e estímulos de aspectos essenciais para a vida em
sociedade e respeitando as singularidades e as subjetividades.
No modelo psicossocial, é importante perceber que o adoecimento é uma
condição de um cidadão com vontades e desejos, que tem trabalho, estuda,
tem parentes, vizinhos, rotinas e um cotidiano que devem ser respeitados.
Compreender que não se cuida de um doente, mas de um sujeito em sofrimen-
to psíquico abre opções de acolhimento, trocas sociais e medidas inclusivas.
Mais do que administração de fármacos ou psicoterapias, o usuário deve
tornar-se um sujeito e não objeto de estudos da psiquiatria. O processo de
cuidado deve construir possibilidades, por meio de uma prática que introduz
novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. uma prática que re-
conhece, inclusive, o direito de as pessoas mentalmente enfermas terem um
tratamento efetivo, receberem um cuidado verdadeiro, uma terapêutica cida-
dã e libertadora.
O futuro da Reforma Psiquiátrica não está apenas no sucesso terapêutico-as-
sistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos serviços, tampouco
nos aspectos técnico-científicos, mas na transformação social e na forma como
a sociedade escolhe lidar com os diferentes, com as minorias e com os sujeitos
em desvantagem social.
Fundamentos da Psiquiatria 40
REFERÊNCIAS
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SIGLAS
41 Um Pouco de História
Psiquiatria Clínica
Síndromes do Humor
Mikkael Duarte dos Santos
CASO CLÍNICO 1
DISCUTINDO O DIAGNÓSTICO
127
Cullen. Apenas no século 19 o termo “depressão” surge, pela primeira vez, com
um sentido mais próximo ao atual, e por volta de 1860 a palavra começa a apa-
recer nos dicionários médicos. Philippe Pinel classificou a “melancolia” como
doença e destacou a predisposição desses pacientes a cometerem suicídio.
O assunto que abordaremos aqui é de extrema relevância, visto que o trans-
torno depressivo maior (TDM) foi considerado pela Organização Mundial da
Saúde como o “mal do século” e afeta aproximadamente 264 milhões de pes-
soas no mundo inteiro. Trata-se de uma doença que se comporta como um se-
questrador, que além de roubar a vitalidade de sua vítima, a faz acreditar que
não existe solução para seus problemas, quando, na verdade, a chave para sair
do cárcere encontra-se em suas mãos. A tarefa do médico psiquiatra e do psicó-
logo, ambos em ação conjunta, é fazer com que o paciente entenda que pode
ser ajudado e que, com o tratamento correto, a doença pode ter sua resolução.
Para entendermos melhor com o que estamos lidando, é preciso saber que
a depressão maior está dentro do conjunto de transtornos do humor unipola-
res (em contraste com os transtornos de humor bipolares). É caracterizada pelo
DSM-5 como a presença de humor triste, vazio ou irritável em associação com
alterações somáticas e cognitivas, causando algum nível de prejuízo à pessoa
afetada, com duração igual ou superior a duas semanas, não ultrapassando
dois anos de forma ininterrupta (critério este que se faz presente para o diag-
nóstico de depressão persistente ou distimia, explicitada mais adiante neste
capítulo). Para fechar o diagnóstico de transtorno depressivo maior é preciso
que o paciente apresente pelo menos 5 critérios destes listados a seguir, sendo
obrigatória a presença de pelo menos um dos dois primeiros critérios:
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. Em crian-
ças ou em adolescentes, além do humor deprimido, pode ocorrer irrita-
bilidade.
2. Anedonia, ou seja, perda da capacidade de sentir prazer nas coisas que
anteriormente eram satisfatórias e traziam alegria.
3. Aumento ou perda do peso sem que o paciente tenha feito dieta ou mu-
dado de alguma forma seus hábitos alimentares.
4. Insônia ou hipersonia.
5. Agitação ou retardo psicomotor.
6. Fadiga ou perda de energia.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva.
8. A concentração pode estar prejudicada, podendo estar acompanhada
de lentificação da fala.
9. Pensamentos de morte ou suicídio.
Depressão Maior
Traumas na Infância
Perdas Significativas
Fonte: elaborada pelos autores.
Episódios maníacos com humor A distinção de TDM é feita por meio da presença clínica de
irritável. sintomas maniatiformes.
Transtorno depressivo ou bipolar
Neste transtorno uma determinada substância ou medi-
desencadeado por uso de
camento poderá ser a etiologia da crise.
medicamentos.
Pode ser diagnosticado em conjunto com o TDM, desde
Transtorno de déficit de atenção e
que cumpra os critérios. É necessária atenção em crian-
hiperatividade.
ças, para não confundir tristeza com irritabilidade.
A diferença dele para TDM é a não existência de todos os
Transtorno de adaptação com o
5 sintomas e também a necessidade premente de um es-
humor deprimido.
tressor psicossocial.
Aqui é importante o médico verificar a existência de outra
Transtorno de humor por outra
condição médica que mimetize os sintomas como: hipo-
condição médica.
tireoidismo; acidente vascular encefálico; dentre outros.
Aqui o médico deverá avaliar se o paciente está passando
por um luto, por exemplo, ou outra condição que o afete
sobremaneira (isso pode ser testado também pela reati-
Tristeza.
vidade do indivíduo aos estímulos positivos, ocorrência
que não procede na depressão maior, de fato). Os outros
comemorativos da depressão não estarão presentes.
Fonte: elaborada pelos autores.
REDESCOBRINDO O CASO
panhada de sua irmã. A paciente referiu sensação de vazio interior e inutilidade, desânimo
intenso com dificuldade para as atividades diárias, passando a maior parte do dia deita-
da. A acompanhante refere que Arabella5 perdeu peso e estava muito chorosa nas últimas
6 seis semanas. Acrescentou que sua irmã não costumava ser assim. Atribui sintomas a uma
queda no seu 7 desempenho acadêmico, mesmo diante de seus esforços para impedir tal
redução na aprendizagem.
Não há histórico nenhum de episódio depressivo ou maníaco anterior. Paciente não
apresenta quaisquer comorbidades, não faz uso de medicações, não é etilista e não realiza
atividades físicas.
Exame mental: paciente entra na sala cabisbaixa, tem aparência emagrecida e abati-
8
da, com olheiras bem evidentes. Apresenta latência no tempo de resposta e redução da
atenção global.