Data:

Horário:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
__________________________________________________________
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Outro ( )
____________
Cor/Etnia: Branco ( ) Pardo ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Asiático ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( )
_________
Profissão:__________________ Local de
trabalho:_______________________
Naturalidade:______________ Procedência:____________________________
Residência:______________________________________________________
Religião: ________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL - escrever, entre aspas, da forma como foi relatada pelo
paciente

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (início dos sintomas (Há sintoma-guia? Foi

gradativo ou súbito? Teve algum fator desencadeante?), características
sintomatológicas (Qual a localização? Irradia para outras partes do corpo (dor
referida)? Há fatores de melhora e piora? Qual a duração e frequência? No
caso de dor, qual o tipo? - pulsátil, em peso, em pressão, cólica, latejante,
queimação, em facada), relação com outras queixas, evolução do caso e
situação atual)
ANTECEDENTES MÉDICOS
- Antecedentes pessoais (doenças marcantes ao longo da vida, alergia,
cirurgias e outras intervenções, traumatismo, transfusões sanguíneas, história
obstétrica, vacinas, medicamentos já utilizados/em uso)

- Antecedentes familiares (estado de saúde dos familiares vivos, sobretudo

pais, irmãos, avós, tios e primos de primeiro grau (caso haja algum doente,
esclarecer a natureza da doença; caso tenha havido algum óbito, indagar a
causa e em que idade ocorreu))

HÁBITOS DE VIDA (alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades

físicas diárias e/ou regulares, consumo de tabaco, consumo de bebidas
alcóolicas, uso de anabolizantes e/ou anfetaminas, consumo de drogas ilícitas,
rotina de sono, vida sexual, exposição ao sol)
HISTÓRICO PSICOSOCIAL (habitação, condição financeira, escolaridade,
religiosidade, crenças, relacionamento com a família, relacionamento com
amigos, relacionamento com colegas de trabalho, funcionamento social do
local em que vive, exposição a pessoas e/ou animais doentes, vida conjugal)

EXAMES CLÍNICOS
- EXAME FÍSICO GERAL:
Fácies: ( ) atípica/normal ( ) patológica
________________________________
Marcha: ( ) atípica/normal ( ) patológica
_______________________________
Posição: ( ) normal ( ) antálgica Estado geral: ( ) BEG ( ) REG ( )
PEG
Nível de consciência: ( ) normal ( ) alterado
_____________________________

- EXAME FÍSICO ABDOMINAL:

1. Inspeção do abdômen:
Lesões de pele, cicatrizes ou tatuagens: ( ) não ( ) sim
_____________________________________________________________
Abaulamentos: ( ) não ( ) sim
_____________________________________
Retrações: ( ) não ( ) sim
________________________________________
Distensão: ( ) não ( ) sim
________________________________________
Forma do abdome: ( ) plano ( ) escavado ( ) globoso ( ) em avental
 ( ) batráquio ( ) pendular
Peristaltismo visível? ( ) não ( ) sim

2. Ausculta abdominal:
Ruídos hidroaéreos: ( ) presentes ( ) ausentes
 Intensidade (++++/IV): _________
 Frequência: ( ) aumentados ( ) diminuídos

Sopros vasculares: ( ) presentes ( ) ausentes

3. Percussão abdominal:
Tipo de som: ( ) timpânico ( ) hipertimpânico

4. Palpação abdominal:
Superficial:
 Sensibilidade dolorosa: ( ) não ( ) sim
_________________________
 Resistência abdominal: ( ) flácido ( ) tenso

Profunda:
 Massas palpáveis: ( ) não ( ) sim
_____________________________
 Fígado: ( ) palpável ( ) não palpável
 Baço: ( ) palpável ( ) não palpável

ORIENTAÇÕES