SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

CONSULTA DE ENFERMAGEM – ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS

AVALIAÇÃO INICIAL

Data da Consulta: ____/____/____

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________________ DN: __/__/__
Idade: ____ Sexo: ( ) M ( ) F Ocupação/profissão: __________________________
Endereço: _________________________________________________________ Telefone:_______________

HISTÓRICO PESSOAL
Histórico Pessoal:
DM: ( ) não, ( ) sim HAS: ( ) não, ( ) sim Glaucoma ( ) não ( ) sim TVP: ( ) não, ( ) sim.
Problemas pulmonares: ( ) não, ( ) sim. Qual? _____________ Problemas cardíacos: ( ) não, ( ) sim. Qual? ____________
Problemas de circulação venosa das pernas: ( ) não, ( ) sim. Qual? ______________
Problema de circulação arterial das pernas: ( ) não, ( ) sim. Qual? ______________
Câncer ( ) não ( ) sim. Qual? _______________
Exames complementares disponíveis: _____________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________________________________.
Medicação em uso (nome e posologia)? ___________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________________________________.
Que produto usava para tratamento da ferida antes de iniciar acompanhamento comigo e durante quanto tempo usou?
________________________________________________________________________________________________
Hábitos de Vida:
Tabagismo: ( ) não ( ) sim
Se sim: Tipo: ( ) cigarro ( ) cachimbo ( ) fumo de rolo ( )outro ________________________
Quantidade: ____________________( ) < 1 maço/ dia ( ) 1-3 maços/ dia ( ) > 3 maços/ dia
Etilismo: ( ) não ( ) sim
Se sim: Tipo da bebida: _______________________________________
Frequência: ( ) até 3 vezes/ mês ( ) todos os finais de semana ( ) 3 vezes ou mais/ semana ( ) diariamente.
Quantidade: ______________________
Drogas: ( ) não ( ) sim qual (is) ______________ Alergias: ( ) não ( ) sim. Qual (is) ________________
Nutrição: ( ) adequada ( ) inadequada ( ) desnutrição ( ) outros ________________
Hidratação: ( ) hidratado ( ) desidratado Ingesta hídrica: ( ) < 5 copos/dia ( ) 5 a 10 copos/dia ( ) > 10 copos/dia
Estado mental: ( ) orientado ( ) comatoso ( ) confuso ( ) deprimido. Outros _________________
Higiene: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) péssima
Mobilidade: ( ) Deformidades nos membros inferiores ( ) Amputação ( ) Uso de próteses/órteses ( ) Alterações de marcha.
Outros:_________________
Eliminações: ( ) presente ( ) constipada. características: _____________________________________
Incontinência: ( ) não ( ) sim 🡪 ( ) Urinária ( ) Fecal ( ) Diarréia ( ) Disúria
HISTÓRICO DA LESÃO ATUAL
Número de lesões ___________________________ Tempo de evolução da ferida: ( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos
Localização: ( ) MID ___________________ ( ) MIE___________________ Zona: ( ) 1 ( ) 2 ( )3
Tipo: ( ) úlcera venosa ( ) úlcera arterial ( )úlcera mista ( ) pé diabético ( ) outro_________________

CONDIÇÕES DA PELE PERILESIONAL

Descamação ( ) Não ( ) Sim Brilhante ( ) Não ( ) Sim
Equimose/hematoma ( ) Não ( ) Sim Quelóide ( ) Não ( ) Sim
Hiperemia ( ) Não ( ) Sim Macerada ( ) Não ( ) Sim
Celulite ( ) Não ( ) Sim Lesões satélites ( ) Não ( ) Sim
Hiperqueratose ( ) Não ( ) Sim Claudicação ( ) Não ( ) Sim
Escoriações ( ) Não ( ) Sim Ausência de pêlos ( ) Não ( ) Sim
Hemossiderose – cor ( ) Não ( ) Sim Varizes ( ) Não ( ) Sim
Lipodermatoesclerose ( ) Não ( ) Sim Cianose ( ) Não ( ) Sim
Atrofia branca ( ) Não ( ) Sim Fissuras ( ) Não ( ) Sim
Eczema ( ) Não ( ) Sim Edema: ( ) Não ( ) Sim ____/4+
Textura fina ( ) Não ( ) Sim Outro:

EXAME FÍSICO DE MEMBROS INFERIORES

Pressão Arterial: ________________mmHg Perfusão Tissular Periférica de MMII: MID___s MIE___s

Índice Tornozelo-Braço (ITB):

PAS – MSD= PAS PAS ITB MID=
pedioso tibial posterior
D= D=
PAS – MSE= PAS PAS ITB MIE=
pedioso E= tibial posterior E=

Edema: MID - Zona 1 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+

Zona 2 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+
Zona 3 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+

MIE - Zona 1 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+

Zona 2 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+
Zona 3 – ( ) ausente ( ) não depressível ( ) 1+ ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4+

Pulsos: MID - Tibial posterior ( ) Pulsátil, intenso ( ) Cheio, aumentado ( ) Cheio ( ) Diminuído ( ) Ausente
Pedioso ( ) Pulsátil, intenso ( ) Cheio, aumentado ( ) Cheio ( ) Diminuído ( ) Ausente

MIE- Tibial posterior ( ) Pulsátil, intenso ( ) Cheio, aumentado ( ) Cheio ( ) Diminuído ( ) Ausente
Pedioso ( ) Pulsátil, intenso ( ) Cheio, aumentado ( ) Cheio ( ) Diminuído ( ) Ausente

Palidez à elevação: MID - ( ) sem palidez ( ) palidez em : 25 segundos ( ) entre 25 – 40 segundos ( ) entre 40 – 60 segundos
MIE - ( ) sem palidez ( ) palidez em : 25 segundos ( ) entre 25 – 40 segundos ( ) entre 40 – 60 segundos

Perimetria: MID - tornozelo ___ cm panturrilha ____cm MIE - tornozelo ___cm panturrilha ___cm

Deformidades nos membros inferiores ( ) não ( ) sim ________ Amputação ( ) não ( ) sim _________
Uso de próteses/órteses ( ) não, ( ) sim Alterações de marcha ( ) não ( ) sim

Observações: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

AVALIAÇÃO DA FERIDA
Condições do leito da ferida
Crosta ou Escara: _____% Esfacelos: _____% Granulação: _____% Epitelização: _____%
Outros tecidos: ___________________________________________________

Características do tecido de granulação da ferida

Coloração do tecido de granulação brilhante, vermelho vivo Não ( ) Sim ( )
Vermelho escuro Não ( ) Sim ( )
Descorado tipo róseo claro Não ( ) Sim ( )
Aspecto endurecido/ espessado Não ( ) Sim ( )
Leito de aspecto friável Não ( ) Sim ( )
Sangramento fácil Não ( ) Sim ( )
Sangramento espontâneo Não ( ) Sim ( )
Hipergranulação Não ( ) Sim ( )
Observação: ____________________________________________

Condições das bordas

Borda delimitada ( ) não ( ) sim Elevada ( ) não ( ) sim
Regular ( ) não ( ) sim Dolorosa ( ) não ( ) sim
Macerada ( ) não ( ) sim Hiperemia ( ) não ( ) sim
Aderida ( ) não ( ) sim Endurecida ( ) não ( ) sim
Nodulações/tumefações ( ) não ( ) sim Vegetação ( ) não ( ) sim
Edemaciada ( ) não ( ) sim Exsudante ( ) não ( ) sim
Queratose ( ) não ( ) sim Friável ( ) não ( ) sim
Epitelização ( ) não ( ) sim Outros:

Quantidade do exsudato: ( ) ausente ( ) pequeno ( ) moderado ( ) grande

Característica do exsudato: ( ) Seroso ( ) Serossanguinolento ( ) Sanguinolento ( ) Purulento
( ) Piossanguinolento ( ) Purulento-esverdeado Outro _____________________

Odor: ( ) Sem odor ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Forte

Percepção da dor (Escala Numérica da Dor):

Avaliação Intensidade Tipo
Antes do curativo
Durante o curativo
Depois do curativo
PUSH

Escore total: _________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (TÍTULO):

( )Integridade da pele prejudicada
( )Integridade Tissular prejudicada
( )Mobilidade física prejudicada
( )Risco de quedas
( )Risco de lesão por pressão
( )Deambulação prejudicada
Mobilidade no leito prejudicada
( )Estilo de vida sedentário
( )Comportamento de saúde propenso a risco
( )Controle ineficaz da saúde
( )Disposição para controle da saúde melhorado
( )Controle da saúde familiar ineficaz
( )Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
( )Disposição para nutrição melhorada
( )Obesidade
( )Sobrepeso

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Intervenções de enfermagem realizadas:
Prescrições de Enfermagem

Agendamento para o retorno:

Ass./Coren/Carimbo: