Instrumento de Avaliação da Pessoa com Lesão

Unidade: Prontuário: _ Data de Nascimento: / /

Nome: CPF: _ _
CNS: Escolaridade: Sexo: ( ) Fem ( ) Mas
Raça/Cor: Profissão/Ocupação: Telefone:
Admitido com lesão ( ) Sim ( ) Não Tempo de Lesão: Realização do Curativo: ( ) Unidade ( ) Domicílio
Recidivante: ( ) Sim ( ) Não Mobilidade: ( ) Acamado ( ) Mobilidade com auxílio ( ) Mobilidade sem auxílio
CURATIVO REALIZADO NA UNIDADE DE
SAÚDE
Hábitos Comorbidades Incontinências Etiolo
gia
( ) HAS ( ) Úlcera Venosa ( ) Úlcera
( )Tabagismo ( ) Diabetes ( ) Fecal Arterial ( ) Úlcera Mista ( ) Pé
( ) AVC ( ) Urinária Diabético
( )Ex-tabagista ( ) Obesidade ( ) Trauma ( ) Tumoral
( ) Doença Arterial Histórico de ( ) Lesão por pressão Estágio:_ ( )
( )Etilismo Periférica Amputação: Queimadura Grau:
( ) Insuf. Venosa Crônica ( ) Mordida de
Outra:
Atividade ( ) Hanseníase ( ) Não ( ) Sim Nutrição / Hidratação
Física: ( ) Sim Outra(s): Peso: _ Alt.:
( ) Não Local: _ _ IMC: Ingesta hídrica:

Localização da Lesão Característica da Lesão

Lesão Lesão

01 Larg.: 02 Larg.:
Comp.: Comp.:

( ) Superficial ( ) Superficial
( ) Profuda (cm): ( ) Profuda (cm):

Cavidade: Cavidade:
( ) Sinus ( ) Túnel ( ) Sinus ( ) Túnel

Comprometimen Comprometimen
to Tecidual: to Tecidual:
( ) Epiderme ( ) ( ) Epiderme ( )
Derme ( ) Tecido Derme ( ) Tecido
Subcutâneo Subcutâneo
( ) Músculos, ( ) Músculos,
Tendões, ossos Tendões, ossos

Dor:
( ) Ausente ( ) Leve
( ) Moderada ( ) Intensa
Classifique de 0 a
10______
Dor:
( ) Ausente ( ) Leve
( ) Moderada ( ) Intensa
Classifique de 0 a
10______

Comissão de Cuidados com a pele- CCP/HGC

 Instrumento de Avaliação da Pessoa com Lesão
Lesão
01
Característica do Tecido da Lesão Característica do Exsudato
Perilesional Borda/Margem TecI Tipo de Odor
do Exsudato
( ) Normal ( ) Irregular ( ) Epitelização ( ) Seroso ( ) Sem odor
( ) Dermatite ( ) Regular ( ) Granulação ( ) Sanguinolento ( ) Detectado ao remover
( )Edemaciada ( ) Epitelizada ( ) Hipergranulação ( ) Purulento a cobertura
( ) Maceração ( ) Aderida ao ( ) Necrose de ( ) Evidente na exposição
( ) Descamação leito Liquefação da cobertura
( ) Endurecimento ( ) Não aderida ( ) Necrose de Volume ( ) Evidente na distância
( ) Cianótica ( ) Hiperqueratose Coagulação ( ) Ausente de 1m do usuário
( ) Bolhosa ( ) Macerada ( ) Baixo ( ) Evidente ao entrar na
( ) Sinais Flogísticos ( ) Moderado sala
( )Calor, rubor, ( ) Alto ( ) Evidente ao entrar na
edema e dor unidade

Prescrição Tempo de
Inicial Troca
( ) Menos de 24hs
( ) 24 hs ( ) 48 hs
( )72hs ( ) Semanal
( ) Outro:

Lesão
02
Característica do Tecido da Lesão Característica do Exsudato
Perilesional Borda/Margem TecI Tipo de Odor
do Exsudato
( ) Normal ( ) Irregular ( ) Epitelização ( ) Seroso ( ) Sem odor
( ) Dermatite ( ) Regular ( ) Granulação ( ) Sanguinolento ( ) Detectado ao remover
( )Edemaciada ( ) Epitelizada ( ) Hipergranulação ( ) Purulento a cobertura
( ) Maceração ( ) Aderida ao ( ) Necrose de ( ) Evidente na exposição
( ) Descamação leito Liquefação da cobertura
( ) Endurecimento ( ) Não aderida ( ) Necrose de Volume ( ) Evidente na distância
( ) Cianótica ( ) Hiperqueratose Coagulação ( ) Ausente de 1m do usuário
( ) Bolhosa ( ) Macerada ( ) Baixo ( ) Evidente ao entrar na
( ) Sinais Flogísticos ( ) Moderado sala
( )Calor, rubor, ( ) Alto ( ) Evidente ao entrar na
edema e dor unidade

Prescrição Tempo de
Inicial Troca
( ) Menos de 24hs
( ) 24 hs ( ) 48 hs
( )72hs ( ) Semanal
( ) Outro:

Observações:

Comissão de Cuidados com a pele- CCP/HGC