FICHA DE

ANAMNESE
FACIAL

DADOS PESSOAIS Data:

Nome: Allice Batista Sehnem Idade: 27 Sexo:
E-mail: Endereço:
Bairro: Sede Cidade:
CEP: 83430000 Tel.: Nasc.: Profissão:
Motivo de visita:

HISTÓRICO
SIM NÃO
Já teve herpes? ( ) ( x)
Tratamento estético anterior? ( x) ( ) Qual? Microagulhamento preenchimento e botox
Antecedentes alérgicos? ( ) (x ) Quais?
Funcionamento intestinal regular? ( x) ( ) Obs.:
Pratica atividade física? ( x) ( ) Quais? Pilates 2x na semana
É fumante? ( ) (x )
Alimentação balanceada? ( ) (x ) Tipo:
Ingere água com frequência? ( ) (x ) Quanto?
É gestante? ( ) (x ) Filhos? ( )S ( )N Quantos?
Faz algum tratamento médico? ( ) (x ) Qual?
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) (x ) Quais?
Cuidados diários e produtos em uso ( ) ( ) Quais? Retil da botik
Mineral 89 vichy
Vit c Garnier
Protetor solar bioré GOSTA MUITO
Quer um com cor.
Principia com zinco e vitamina
Sabonete sallve, simple organic já usou GOSOTA DE TODOS ELES
Presença de próteses metálicas? ( ) ( x) Local?
Antecedentes oncológicos? ( ) (x ) Qual?
Ciclo menstrual regular? ( ) (x ) Obs.:
Usa método anticoncepcional? ( ) ( ) Qual? kyylene
Tem problemas cardíacos ( ) (x ) Qual?
Próteses dentárias? ( ) ( )
Usa algum medicamento? ( ) ( x) Qual?
Diabetes? ( ) ( x)
Costuma tomar sol? ( ) (x )

AVALIAÇÃO DA PELE
PRESENÇA DE:
Manchas pigmentares relacionadas à ( ) Acromia ( ) Hipocromia
( ) Efélides
melanina ( ) Cloasma ( ) Hipercromia
( ) Angioma ( ) Eritema ( ) Petéquias
Manchas por alterações vasculares
( ) Cianose ( ) Hematoma ( ) Telangiectasias
( ) Ceratose ( ) Pápulas ( ) Comedão ( ) Necrose
Formações sólidas
( ) Nódulos ( ) Verrugas ( ) Milium
Formações com conteúdo líquido ( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula
( ) Crosta ( ) Escara ( ) Fissura ( ) Ulceração
Lesões de pele
( ) Descamação ( ) Escoriação ( ) Fístula
Sequelas ( ) Atrofia ( ) Cicatriz
Pelos ( ) Hipertricose ( ) Hirsutismo
Alterações de queratinização ( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO:
Quanto à hidratação ( ) Desidratada ( ) Normal
Quanto ao grau de oleosidade ( ) Alípica ( ) Lipídica ( ) Normal ( ) Seborreica
Quanto a espessura ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina

Data

QUEIXAS DA PACIENTE
Poros dilatados, Acne e
comedoes.

SABONETE
TRATAMENTO
HIDRATANTE
]PROTETOR SOLAR –

Cleamsing em BALM
Sabonete
Tratamento – Em gel creme.

Termo de Responsabilidade
Estou ciente que os tratamentos faciais requerem minha colaboração diariamente, utilizando os cosméticos adequados e protetor solar. Me proponho a usar
o que for necessário para a pele ficar melhor.

Local e data: Assinatura do Cliente: