Ficha de Anamnese Maquiagem

Dados Pessoais (do paciente)

Nome: Data:

Idade: Sexo: ( ) F ( )M Data de Nascimento:

Endereço:

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Fone: Cel: Profissão:

Etnia: Estado Civil: Email:

Histórico
Está realizando tratamento estético atualmente? ( ) S ( )N

Se sim, quais?

Antecedentes alérgicos? ( ) S ( )N

Se sim, quais?

Antecedentes cirúrgicos? ( ) S ( )N

Se sim, quais?

Médico Responsável: Fone:

Gestante?
( ) Sim Tempo de Gestação:
( ) Não
 Avaliação física/visual

Higiene
Lava o rosto: ( ) 1 a 2x ao dia ( ) 3 ou mais vezes ao dia

Quais produtos utiliza?

( )Sabonete ( )Tônico ( )Hidratante ( )Protetor Solar ( )Maquiagem
( ) Outros. Especificar ________________________________.

Avaliação da Pele

Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:

( ) Acromia ( ) Melasma ( ) Efélides ( ) Hipercromia
( ) Hipocromia
Manchas por Alterações Vasculares:
( ) Eritema ( ) Hematoma ( ) Teleangiectasias
( ) Rosácea
Formações Sólidas:
( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas ( ) Verrugas
( ) Comedão ( ) Milium ( ) Necrose
Formações com Conteúdo Líquido:
( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula

Lesões de pele:
( ) Crosta ( ) Descamação ( ) Escara ( ) Escoriação
( ) Fissura ( ) Cicatriz

Classificação do Tipo Cutâneo:

( )Normal ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista

( )Sensível
Quanto à Hidratação: Quanto ao Grau de Oleosidade:
( ) Seca
( )Desidratada
( ) Lipídica/oleosa
( )Normal
( ) Normal
Quanto à Espessura:

( )Espessa ( )Fina ( )Muito Fina

Quanto ao Fototipo: Grau da Acne:

( ) I (Pele branca; sempre queima; nunca

bronzeia; muito sensível ao sol).
( ) II (Pele branca; sempre queima; bronzeia inflamatórias (espinhas).
muito pouco; sensível ao sol).
( ) III (Pele morena clara; queima
moderadamente; bronzeia moderadamente;
sensibilidade normal ao sol).
( ) IV (Pele morena; queima pouco; sempre
bronzeia; sensibilidade normal ao Sol).
( ) V (Pele morena escura; queima
raramente; sempre bronzeia; pouco sensível
ao sol).
( ) não possui.
( ) I (apenas cravos, sem lesões
( ) II (cravos e espinhas pequenas, com
pequenas lesões inflamadas e pontos
amarelos de pus (pústulas).
( ) III ( cravos, espinhas pequenas e
grandes lesões, mais profundas, dolorosas,
avermelhadas e inflamadas (cistos)).
( ) IV (cravos, espinhas pequenas,
grandes lesões císticas, múltiplos abscessos
interconectados e cicatrizes irregulares
resultando em deformidade da área afetada
(acne conglobata)).

( ) VI (Pele negra; queima raramente;

totalmente pigmentada; minimamente sensível
ao sol).

Proposta de Maquiagem

Descrição da técnica (passo a passo do que está sendo realizado/maquiagem

para o dia, para noite ou outros):
FOTO 1 (ANTES)
(anexe aqui a foto)

FOTO 2 (APÓS)
(anexe aqui a foto)