ANAMNESE

NUTRICIONISTA
Identificação

NOME
IDADE
DATA DE NASCIMENTO
Altura
PROFISSÃO
E‑MAIL
ENDEREÇO
TELEFONE
COMO ME CONHECEU?
OBJETIVO
JÁ FEZ ACOMPANHAMENTO COM NUTRICIONISTA? SIM ( ) NÃO ( )

Quero te conhecer melhor

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? SIM ( ) NÃO ( )

QUAL ATIVIDADE? QUANTAS HORAS POR DIA? QUANTAS VEZES POR SEMANA?

HÁ QUANTO TEMPO?
DORME QUANTAS HORAS POR DIA? ___ HORAS
NASCEU DE PARTO? NORMAL ( ) CESÁREA ( )
AMAMENTAÇÃO MATERNA POR QUANTO TEMPO?

Nutrição
NA PRÁTICA
>
POSSUÍ ALGUMA DOENÇA CRÔNICA? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAIS?
JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAIS?
COM QUAL FREQUENCIA REALIZA EXAMES DE SANGUE?
POSSUI PLANO DE SAÚDE? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAL?
ALGUÉM DA FAMÍLIA POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAIS?
JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAIS?
FAZ O USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS? SIM ( ) NÃO ( )
COM QUAL FREQUÊNCIA? QUAL BEBIDA MAIS CONSOME? QUAL A QUANTIDADE?

FUMA? SIM ( ) NÃO ( )

CONSIDERANDO A ESCALA ABAIXO DE 1 a 7, RESPONDA: QUAL O NÚMERO DA SUA URINA NO FINAL DO DIA?

1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( )
QUANTAS VEZES VOCÊ VAI AO BANHEIRO POR DIA? ___ VEZES
JÁ FEZ O USO DE LAXANTES? SIM ( ) NÃO ( )
JÁ FEZ O USO DE PROBIÓTICOS? SIM ( ) NÃO ( )

Nutrição
NA PRÁTICA
>
CONSIDERANDO A ESCALA ABAIXO, DESCREVA O NÚMERO DAS FEZES MAIS FREQUENTES:

() () () () () () ()

PREENCHA O ESQUEMA ABAIXO DE ACORDO COM SEUS SINTOMAS:

NUNCA AS VEZES FREQUENTEMENTE SEMPRE
INSÔNIA ( ) ( ) ( ) ( )
BAIXA IMUNIDADE ( ) ( ) ( ) ( )
DISTENÇÃO ABDOMINAL ( ) ( ) ( ) ( )
CANSAÇO AO ACORDAR ( ) ( ) ( ) ( )
INDISPOSIÇÃO AO LONGO DO DIA ( ) ( ) ( ) ( )
TONTURA ( ) ( ) ( ) ( )
ENXAQUECA ( ) ( ) ( ) ( )
DIFICULDADE DE MASTIGAR ( ) ( ) ( ) ( )
ENJOO ( ) ( ) ( ) ( )
GASES ( ) ( ) ( ) ( )
GASTRITE ( ) ( ) ( ) ( )
AZIA ( ) ( ) ( ) ( )
REFLUXO ( ) ( ) ( ) ( )
INTESTINO PRESO ( ) ( ) ( ) ( )
INTESTINO SOLTO ( ) ( ) ( ) ( )
DOR NO ESTÔMAGO ( ) ( ) ( ) ( )
COMPULSÃO POR DOCES ( ) ( ) ( ) ( )
TPM ( ) ( ) ( ) ( )
RETENÇÃO DE LÍQUIDO ( ) ( ) ( ) ( )
QUEDA DE CABELO ( ) ( ) ( ) ( )
UNHAS QUEBRADIÇAS ( ) ( ) ( ) ( )
ACNEs ( ) ( ) ( ) ( )
PERDA DE MEMÓRIA ( ) ( ) ( ) ( )
PERDA DE MASSA MAGRA ( ) ( ) ( ) ( )
CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO ( ) ( ) ( ) ( )
INFECÇÃO URINÁRIA DE REP. ( ) ( ) ( ) ( )

VOCÊ SE CONSIDERA UMA PESSOA ANSIOSA? SIM ( ) NÃO ( )

Nutrição
NA PRÁTICA
>
QUAL É o NÍVEL DO SEU ESTRESSE DIÁRIO?
1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( )
POUCO MUITO

USO DE SUPLEMENTOS? SIM ( ) NÃO ( )

SE SIM, QUAL(IS) SUPLEMENTO(S)?
FAZ O USO DE ANTICONCEPCIONAL? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAL?
FAZ O USO DE MEDICAMENTO DIÁRIO? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAL(IS) MEDICAMENTO(S)?
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAL(IS) ALIMENTO(S)?
ALERGIA ALIMENTAR? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAL(IS) ALIMENTO(S)?
QUANTOS LITROS DE ÁGUA BEBE POR DIA? ___ LITROS

Nutrição
NA PRÁTICA