DADOS GESTACIONAIS

QUANDO DESCOBRIU A GRAVIDEZ? ( ) 1°T ( ) 2°T ( ) NÃO SABIA FOI PLANEJADA? ( ) SIM ( )NÃO

IDADE GESTACIONAL: ( ) US 1°T ( ) US 2°T ( ) DUM ( ) PRÉ NATAL ( ) PÓS NATAL

N° DE CONSULTAS: N° GESTAÇÃO: N° PARTO: ABORTO:

INTERCORRÊNCIAS DURANTE A GRAVIDEZ

( ) ITU ( ) DIABETES ( ) HIPERTENSÃO ( ) USO DE DROGAS QUAL:

OUTRAS INTERCORRÊNCIAS:
DO PARTO

PARTO: ( ) CESÁRIO ( ) VAGINAL ( ) FÓRCEPS APRESENTAÇÃO: ( ) PÉLVICA ( ) CEFÁLICO SEXO: ( ) M ( ) F

PESO DO NASCIMENTO: ESTATURA: PERÍMETRO ENCEFÁLICO (PC):

APGAR 1°: APGAR 5°: APGAR 10° ACOMPANHANTE NO PARTO: ( ) SIM ( ) NÃO

HOUVE CONTATO PELE A PELE? ( ) SIM ( ) NÃO SUPORTE: ( ) FAMÍLIA ( ) AMIGOS ( ) PARCEIRO
HISTÓRIA CLÍNICA

MAMOU: ( ) SIM ( ) NÃO FEZ OU FAZ USO DE SONDA: ( ) NASOGÁSTRICA ( ) OROGÁSTRICA ( ) GASTROSTOMIA ( ) NENHUMA

JÁ INTERNOU POR PNEUMONIA? ( ) SIM ( ) NÃO ENGASGOS ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA POR DIA:

TIPO DE DIETA: ( ) PASTOSA ( ) LÍQUIDA ( ) SÓLIDA CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO CONTROLADA: ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ USO DE MEDICAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:

FICOU INTERNADO? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS DIAS? FEZ FOTOTERAPIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS DIAS?

OXIGENOTERAPIA: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS DIAS? FOI ENTUBADO? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS VEZES?

JÁ FEZ FONODIAULOGIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUANDO?

JÁ FEZ PSICOTERAPIA: ( ) SIM ( ) NÃO QUANDO?