AVALIAÇÃO DE ÓBITOS CASA DE CUIDADOS DO CEARÁ

Prontuário:
Paciente: Data de nascimento / /
Idade: ________
Nome da mãe:

Instituição procedente:
Admissão: / / Data de óbito: / / Permanência: ______ dias
Diagnóstico na admissão:
Comorbidades:
Regulação: Observação:
Perfil CCC SIM ( ) NÃO ( )

Paciente estava em Cuidados Paliativos definidos na admissão ? SIM ( ) NÃO ( )

Foi definido Cuidados Paliativos na CCC ? SIM ( ) NÃO ( )

Preenchimento da Declaração de Óbito (DO)

Causa imediata:
Causas intermediárias:
Causa básica:
Preenchida corretamente: SIM ( ) NÃO ( ) Observação

Óbito esperado? SIM ( ) NÃO ( )

Caso SIM:
Paciente estava com acompanhante (familiar) na hora da morte? SIM ( ) NÃO ( )
O acompanhante estava ciente da proximidade da morte? SIM ( ) NÃO ( )
Tinha prescrição para Dor, Dispneia, Agitação (fixo ou se necessário) ? SIM ( ) NÃO ( )
O sobreaviso foi acionado nas últimos 48h da vida do paciente ? SIM ( ) NÃO ( )

Óbito NÃO esperado? SIM ( ) NÃO ( )

O óbito foi relacionado a um evento adverso ? SIM ( ) NÃO ( )
Caso SIM:
Perda de sonda ( ) Broncoaspiração ( ) Queda ( ) LPP ( )
Outro:
Paciente apresentou sinais de deterioração clínica na semana antes do óbito? SIM ( ) NÃO ( )
Caso SIM:
Hipotensão ( ) Hipertensão ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Febre ( ) Hipoglicemia ( ) Hiperglicemia ( )
O paciente foi atendido pelo médico na última semana da vida ? SIM ( ) NÃO ( )
Foi iniciado tratamento novo durante a última semana da vida ? SIM ( ) NÃO ( )
Caso SIM:
Antibiótico ( ) Hidratação ( ) Insulina ( ) Anticoagulação ( )
Outro:
Paciente foi atendido por médico no dia do óbito ? SIM ( ) NÃO ( )
Foi acionado o SAMU SIM ( ) NÃO ( )
SAMU atendeu o paciente ? SIM ( ) NÃO ( )

Local e data: Assinatura e carimbo do médico assistente

PREENCHIMENTO DA DIREÇÃO E COORDENAÇÃO MÉDICA :

Óbito justificado ? SIM ( ) NÃO ( )

Observação: