ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

URUÇUCA / BA

FICHA GERAL DE ATENDIMENTO

Nome do RESPONSÁVEL pela Família:
Registro:
I - IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Sexo: ( ) M ( ) F D.N. : Estado Civil:
Naturalidade: Ocupação:
Criança < de 05 anos:
Altura ao Perímetro
Peso ao nascer: Apgar: Tipo de parto:
nascer: Cefálico:
Normal ( ) A termo ( )
Cesárea ( ) Pré Termo ( )
Fórceps ( ) Pós Termo ( )

VACINAS DO PNI (Obrigatórias no 1º ano de vida)

Pneumo 10V Rotavírus Meningo C Febre
Idade BCG Hepatite B Penta/DTP VIP/VOP
(conjugada) Humano (conjugada) Amarela
Dose única Ao nascer
Ao nascer
1ª dose 1ª dose (VIP) 1ª dose 1ª dose
2 meses
1ª dose
3 meses
2ª dose 2ª dose (VIP) 2ª dose 2ª dose
4 meses
2ª dose
5 meses
3ª dose 3ª dose (VIP)
6 meses
Dose única
9 meses
Reforço Reforço
12 meses

Aleitamento Estado Nutricional

Exclusivo ( ) Misto ( ) Artificial ( )
II - ANAMNESE
ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) Alcoolismo ( ) Difteria ( ) Hanseníase ( ) Diabetes
( ) Sarampo ( ) Tuberculose ( ) Hipertensão ( ) Rubéola
OUTROS
AGRAVOS E RISCO:
( ) Alcoolismo ( ) Alergia ( ) Cardiopatia ( ) Diabetes ( ) D. Mental
( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hipertensão ( ) AIDS ( ) Tabagismo
OUTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES:
( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Diabetes ( ) Hanseníase
( ) Tuberculose ( ) Hipertensão ( ) Hemofilia
 III - AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA
DATA CONSULTAS / VISITAS / EXAMES DE LABORATÓRIO / PRESCRIÇÕES ASSINATURA