SERVltO DE ATENtAO GOVERNO DO ESTADO *

DO ESPIRITO SANTO ,..,

AOS OSTOMIZADOS Secretaria da Saude 11',

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FORMULARIO 8 - ANAMNESE PSICOLOGICA ADULTO

1. IDENTIFICA AO Prontuario: _

Nome completo: ldade:

Data nascimento: j _, Sexo: ( )M ( ) F Grau de instru<;:ao:
Profissao: ) Trabalho parcial ) Trabalho integral ) Nao trabalha
) Afastado ) Aposentado Estado civil: Religiao: _
Reside com: _
Contatos:
Tipo de ostomia: ( ) Colostomia ( ) lleostomia ( ) Urostomia ( ) Ffstula
Classifica<;:ao da permanencia: ( ) Definitive ( ) Temporario Prazo:
2H.ISTORICO DO ADOECIMENTO
Hist6ria da ostomia (relato do processo de adoecimento, diagn6stico e cirurgias):

Como foi passado o diagn6stico: ( ) Gradualmente ( ) Abruptamente

Entendimento do diagn6stico: ( ) Born ( ) Regular ) Ruim ) Nao compreende
Conhecimento previo de ostomias: ( ) Sim ( ) Nao Obs.:

Nfvel de informa<;:ao sobre o tratamento: ( ) Born ( ) Regular ) Ruim ( ) Nao compreende

Hist6ria pato16gica pregressa: (doen<;:as anteriores a ostomia, acidentes, traumatismos, etc. quando iniciaram e dura<;:ao destes)

lnterna<;:ao anterior: ( ) Nao ( ) Sim Por qual motivo?

Tratamento anterior? ( ) Nao ( )
Sim Qual? Cirurgia anterior: ( )
Nao ( ) Sim Qual?
3. ENFRENTAMENTO
Como voce se descreve antes da ostomia?

Relato de um dia antes da confec<;:ao do ostoma:

Como voce se descreve atualmente?

Mudan<;:as mais marcantes a partir da confeccao do ostoma?

Postura frente ao tratamento: ( ) Nega<;:ao/isolamento ) Raiva ( ) Barganha ( ) Depressao ( ) Aceita<;:ao

) Ganho secundario ( ) Outra: _
Atribui a doen<;:a a algum fato de sua vida?
 SERVl<;O DE ATEN<;AO GOVERNO DO ESTADO *
DO ESPIRITO SANTO ,..,

AOS OSTOMIZADOS Secretaria da Saude 11',

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FORMULARIO 8 - ANAMNESE PSICOLOGICA

ADULTO
4. HISTORICO
Hist6ria pessoal: (nascimento, desenvolvimento, escolariza ao, puberdade, hist6ria sexual, trabalho, habitos, sintoma neur6tico,
lembran a significativa)

Hist6ria familiar: (pais, irmaos, conjuge, lar, filhos, apoio familiar, etc)

Relacionamento familiar antes e ap6s a confec ao do ostoma:

Apresenta dificuldades no relacionamento familiar relacionadas a ostomia? ( ) Nao ( ) Sim Qual? _

5P.SIQUICO
Sentimentos manifestos: ( ) Medo ( ) Raiva ( ) Revolta ) Tristeza ( ) Culpa/castigo ( ) Ansiedade
) Solidao/isolamento ( ) Angustia ) lmpotencia ( ) Alfvio ( ) lndiferen a ( ) Outro: _

Expectativa diante do tratamento? ( ) Cura ( ) Melhora ( ) Piora ( ) Morte ( ) lndiferen a ( ) Outra: _

Atendimento psicol6gico ou psiquiatrico anterior: ( ) Nao ( ) Sim Motivo:

Uso de psicotr6picos: ( ) Nao ( ) Sim Motivo:

6I.NFORMA<;OES ADICIONAIS

Postura durante a entrevista: ( ) lntrovertido ) Extrovertido ( ) Acentuado ) Compensado

Necessita de acompanhamento psicol6gico: ( ) Nao ( ) Sim
Data da avalia ao , , _ Psic61ogo responsavel: