PRONTUÁRIO ADULTO

HOSPITAL HOSPITAL GERAL NITLIFE

GERAL NITLIFE
Data: 09 /11
/2021
HoráriodaAvaliação:Início:13:30hTérmino:15:30h

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Número de Registro:

Sexo:

Profissão: Aposentado: ( )SIM ( )NÃO

Idade:

DatadeNascimento:

Naturalidade:

Estado: País:

Estado Civil: ( )Casado ( )Solteiro ( )Viúvo ( ) Separado ( )Outros

Cor: ( )Branco ( )Pardo ( ) Negro

( ) Indígena ( ) Amarelo
Escolaridade:

Endereço:

Telefone: (00) 0000-0000

Informante (se for o caso): Parentesco:

Cuidador: Idade:
Sexo:

1
Filiação:

Pai:

Mãe:

Nome do Conjugue:

CID:

II-AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO
Horário da Avaliação:Início: h Término: h

2.1. Queixa principal

2.2. História da moléstia atual e pregressa

2.3. Disgnóstico de admissão

2.4.Tabagismo ()sim(● )não

Número de cigarros/dia: Duração/anos:

Outros: _ _ _ _

2.5. Etilismo ( ●)sim() não

Tipodebebida:CervejaDosediária:1copo Duração/anos:10 anos
CAGE(triagem:testepositivocom1respostaafirmativa)
1. Vocêjásentiuanecessidadedereduziroususpenderoálcool?sim
2. Alguémjáocriticoupeloatodebeber? sim
3. Sente-seculpadoporbeber?sim
4. Costumabeberlo
gopelamanhã? n ã o
5. Drogasilícitas:
()sim (●)não

2.6.Sexualidade
Reduçãodalibido........................................................................................... .( ) sim () não
Dispareunia.................................................................................................... ( )sim () não
Atividadesexual.............................................................................................. ( ●)sim () não
Disfunçãoerétil............................................................................................... ( )sim () não

2.7.Sono
Rastreamentodedistúrbiosdosono
SIM NÃO
Vocêestáinsatisfeito(a)comoseusono? ●

Apresentasonooufadigaduranteasatividadesdiárias? ●

2
 OparceiroououtrosobservadoresqueixamdecomportamentoNÃOusualduranteoson ●
o,taiscomoronco,pausanarespiraçãooumovimentodepernas,e/ou
sonolênciaoufadigadiurnas?
Duraçãodasintomatologiasuperiora3meses ●

2.8. Atividade Física:

Pratica: (●)sim ()não

Freqüência ()regular (●)ocasional ()raro

Orientadaporprofissional ()sim (●)não

2.9.DireçãoVeicular..................................................... (●)sim ()não

2.10. Uso de Medicamentos

Droga Dose Tempode Indicação
Uso Médica
DIPIRONA 1GR. 2 VEZES AO DIA 2 SEMANAS NÃO

Presença de hipersensibilidade a drogas ou intolerância de qualquer naturez .( )sim( ●)não

Especificar_____________________________________________________

2.11. Imunização
Vacinação anti-tetânica.........
(● )Completa()Incompleta()Ausente()IgnoradoDatadaúltimadose:24/11/2012
Senegativo,especificar_______________________________________________
Vacinação anti-influenza no último ano.................................................................. .(●) sim ( )
não
Ano: 03/05/2021
Senegativo,especificar:_______________________________________________
Vacinação anti-pneumocócica............................................................. ( ●)sim ( ) não
Ano: 01/ 03/ 2018

Se negativo,especificar:_ _ _

Vacinação anti-amarílica ................................................................. ( ● )sim ( ) não

Ano: 21_/_05 /2012 __
Senegativo,especificar______________________________________________
Vacinação COVID-19 ............................................................. (●)sim ( ) não

Ano: 21_/10_/2021 __
Se negativo,especificar______________________________________________

2.12. Hospitalizações Clínicas (Diagnóstico/Ano)

1 Cirurgia de artroscopia no joelho direito decorrente de condromalácia patelar medial
.
2
3
2.13. Cirurgias Prévias
1 _
2
3

2.14.Diagnósticos Anteriores Relatados:

Diagnóstico Diagnóstico

3
 Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos

Hipertensãoarterial NÃO Catarata NÃO

InsuficiênciaCardíaca NÃO Glaucoma SIM
InsuficiênciaCoronariana NÃO Degeneraçãomacular NÃO
Arritmiacardíaca NÃO Outras:
Doençavascularperiférica NÃO
Outras: Sistema Músculo-Esquelético
Osteoartrite NÃO
Doenças Respiratórias Osteoporose NÃO
DPOC NÃO Outras:
Asma NÃO
Tuberculose NÃO Doenças Hematológicas
Pneumonia NÃO Anemia NÃO
Neoplasia NÃO Linfoma/Leucemia/Mieloma NÃO
Outras: Discrasiasanguínea NÃO
Outras:
Doenças Endócrino-Metabólicas
Diabetesmellitus NÃO Doenças do Tubo Digestivo NÃO
Dislipidemia NÃO DRGE NÃO
Hipotireoidismo NÃO ÚlceraPéptica NÃO
Hipertireoidismo NÃO Colelitíase NÃO
Outras: Neoplasia NÃO
Outras:

Doenças Neuro-Psiquiátricas
Demência NÃO Doenças Gênito-urinárias
Depressão NÃO ITU SIM
Parkinsonismo NÃO Neoplasia NÃO
AVC NÃO Outras
Confusãomentalaguda NÃO

3.10.História Familiar Positiva para:

Doença cardiovascular prematura............................... .. ( )sim( ● )não
(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de1ograu do sexo masculino,ou antes dos
65 anos na mãe ou parentes de 1ograu do sexo feminino)
Hipertensão arterial sistêmica..........................................................( ●)sim ()não
Diabetes mellitus tipo ii....................................................................( )sim ( ●)não
Doença tireoidiana............................................................................( )sim ( ●)não
Câncer de cólon...............................................................................( )sim ( ●)não
Câncer de mama................................................................................ ( ) sim ( ●)não ( )não se aplica
Câncer de próstata........................................................................... (● )sim ( )não ( )não
seAplica Osteoporose/Fratura de Fragilidade................................................. ( ●)sim ()não
Depressão......................................................................................... ( )sim (● ) não
Demência........................................................................................ ( )sim( ● )não

3.11.Avaliação Nutricional
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN)
Peso(kg):88KG Altura(cm): 1,75M IMC:28,75

TRIAGEM

Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite,problemas digestivos ou dificuldade pa
0=diminuição severa da ingesta
1=diminuição moderada da ingesta
2=sem diminuição da ingesta
RESPOSTA:1

4
5
Perda de peso nos últimos
meses
0= superior a três quilos
1=NÃO sabe informar
2=entre um e três quilos
3= sem perda de peso
RESPOSTA:1

Mobilidade
0=restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1=deambulam mas, NÃO é capaz de sair de
casa
2 =normal
RESPOSTA:2

Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0= SIM
2=NÃO
RESPOSTA:2

Problemas neuropsicológicos
0=demênciaou depressão graves
1=demência leve
2=sempro blemas psicológicos
RESPOSTA:2

Índice de massa corpórea(IMC=peso[kg]/estatura[m]²)0

=IMC<19
1=19IMC<21
2=21IMC<23
3=IMC23
RESPOSTA:3

Escore de Triagem(subtotal,máximo de14pts.)

12 pontos ou mais normal:desnecessário encaminha ao nutricionista

11pontos ou menos possibilidade de desnutrição encaminha ao nutricionista

RESPOSTA:11 PONTOS

3.12. Pele e Anexos:

Ceratose actínica ()sim ( ●)não

Ceratose Seborreica ()sim ( ●)não
Purido:( )Localizado( )Generalizado ()sim (● )não
Xerodermia ()sim (● )não
Uso regular de creme hidratante ()sim (● )não
Uso regular de protetor solar ( ●)sim ()não
Neoplasia cutânea ()sim (● )não
Úlcera de membros inferiores ( )sim (● )não
Úlcera de pressão ()sim ( ● )não
Localização ( )sacral( ) trocantérica ( )calcâneo ( )outros
Gravidade:( )Estágio1:presença de vermelhidão e irritação local
( )Estágio2:ulceração comprometendo epiderme/derme
( )Estágio3:ulceração até subcutâneo efáscia muscular
( )Estágio4:ulceração comprometendo músculo e/ou osso
Outras lesões: Não

6
 3.13. Avaliação da Saúde Bucal

Mini-AvaliaçãodaSaúdebucal
Observar a presença de: Tártaro SIM NÃO

Diminuição da quantidadedealimentosoumudançanotipodealimentaçãoporcausa NÃO

dosdentes?
Problemas de mastigação NÃO
Sensibilidade exagerada a alimentos ou líquidos nos dentes ou gengivas? NÃO
Edentulismo NÃO
Prótese dentária NAO
Xerostomia NÃO
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua NÃO
Sangramento gengival NÃO
Oroscopia: NÃO

Datadaúltimavisitaaodentista: 28/03/2021

3.14. Atividadesbásicasdevidadiária/
AVDS:AVDBásicas-Autocuidado
FUNÇÃO INDEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA
AVD´sbásicas(Katz)
Tomar banho ●

Vestir-se ●

Uso do vaso sanitário ●

Transferência ●

Continência urináriae/ou fecal ●

Alimentar-se ●

INDEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA

BANHAR-SE NÃO recebe assistênciano Necessidade de ajuda Recebe assistência no banho para mais de
Usa adequadamente banho. Independente para humana para lavar uma parte do corpo(ou NÃO sebanha)
chuveiro,sabão e/ou entrar e sair do banheiro. algumas partes do
● corpo(costas ou
esponja pernas) ou
supervisão
VESTIR-SE Independenteparapegara roupa Pega as roupa se veste- Recebe assistência para pegar asroupas
Apanhaa roupa do e se vestir, semassistência se sem assistência ouvestir-
armário ou ● excetoassistência para se,ouficaparcialmenteoucompletamentedespido
gaveta,veste-se e amarrar os sapatos
consegue despir-se.
Exclui-se calçados.
USO DO Vai ao banheiro, limpa-se e arruma as roupas Recebe assistência NÃO
BANHEI semassistência (pode usar objeto para apoio tal parair ao banheiro ou vaiaobanheiropara o
comobengala, andador ou cadeira de rodas e limpar-se ou arrumar a processodeeliminaç
RO podemanusear à noite comadre ou urinol, esvaziando roupaapósa eliminação ão
Locomove-se até o omesmopela manhã) oupara usar comadre
banheiro, despe-see ● ouurinolànoite
limpa-see arruma a
roupa.
TRANSFERIR- Move-se e sai da cama tão bem quanto senta -seelevanta- Move-se ou sai da NÃO sai da cama
SE sedacadeirasemassistência(podeusarobjetopara cama ou cadeira com
apoiotalcomobengalaouandador) assistência
Locomove-
●
sedacama
paraacadeiraevice-
versa

7
 CONTINÊNCIA Controla Tem Supervisãoajudamantercontroleurinárioein
Controleesfincteriano eliminaçãointestinaleurináriapor "acidentes"o testinal;fralda ou cateter é usado ou
simesmo casionais éincontinente
●
ALIMENTAR- Alimenta-se Alimenta-se Recebeassistênciaparaalimentar-
SE semassistência sozinhoexceto pela seouéalimentadoparcialmenteoucompletament
● assistênciapara cortar epelouso detubos oufluidos intravenosos
Consegueapanhara
acarneepassarmanteig
comida do prato
anopão
ouequivalenteelevar
à
boca

2.20.AVALIAÇÃONUTRICIONAL
2.29.MINIAVALIAÇÃONUTRICIONAL(MAN)
Peso(kg):88KG Altura(cm):1,75M Alturadojoelho(cm):88CM IMC:28,75

TRIAGEM Quantas refeições faz por

dia?0=umarefeição
1 = duas
refeições2=trê
Nosúltimostrêsmeseshouvediminuiçãodaingestaalimentar s refeições
devidoaperdadeapetite,problemasdigestivosoudificuldade
paramastigaroudeglutir? RESPOSTA:2
0=diminuiçãoseveradaingesta
1=diminuiçãomoderadadainges
ta2= semdiminuiçãodaingesta Opacienteconsome:
Pelomenosumaporçãodiáriadeleiteou
derivados(queijo,iogurte)? SIM● NÃO
RESPOSTA:2
Duasoumais porções semanaisdelegumes
ouovos? SIM ●
Perdadepesonosúltimosmes NÃO
es0=superior atrêsquilos
Carne,peixeouavestodososdias? SIM ● NÃO
1=NÃOsabeinformar
2 = entre um e três
quilos3
=semperdadepeso 0,0 = nenhuma ou uma resposta
<<SIM>>0,5 =duasrespostas <<SIM>>
RESPOSTA: 1 1,0=trêsrespostas<<SIM>>
RESPOSTA:1,0 ,
0,0= CB <21
Mobilidade
0 = restritoao leito ou àcadeira de rodas 0,5= 21< CB < 22
1 = deambula mas NÃO é capaz de sair de 1,0= CB > 22
casa2=normal
RESPOSTA: 1,0
RESPOSTA: 2

Passouporalgumestressepsicológicooudoençaagudanos Circunferência da panturrilha

últimos trêsmeses? (CP) em cm
0=SIM2=NÃO
RESPOSTA: 2 0=CP<31 1=CP31
RESPOSTA: 1
Problemasneuropsicológicos
0=demênciaoudepressãograv
es1=demência leve
2=semproblemaspsicológicos

RESPOSTA: 2

Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura

[m]²)
0 = IMC <19
1 =19≤ IMC <21
2 = 21≤IMC <23
3 = IMC≥23
MENOR QUE 18,5 MAGREZA=0
ENTRE 18,5 E 24,9 NORMAL=0
ENTRE 25,0 E 29,9 SOBREPESO=1
ENTRE 30,0 E 39,9 OBESIDADE=2
MAIOR QUE 40,0 OBESIDADE GRAVE=3
RESPOSTA: 3

Circuferência do braço
(CB) em cm

8
 Opacienteconsomeduasoumaisporçõesdiária
sdefrutasouvegetais?
0=NÃO1=SIM
RESPOSTA: 1

Quantos copos de líquidos (água, suco,

café, chá, leite) opacienteconsomepor
dia?
0,0 =
menos de
três
copos0,5
= três a
cinco
copos1,0=
maisdecin
cocopos
RESPOST
A:1,0

0=NÃOécapazdesealimentarsoz
inho
1=alimenta-
sesozinho,porémcomdificuldade
2 = alimenta-
sesozinhosemdificuldade
RESPOSTA:2
Opacienteacreditateralgumproblem
anutricional?0=acreditaestar
desnutrido
1= NÃOsabedizer
2 = acredita NÃOterproblema nutricional
RESPOSTA: 2

Emcomparaçãoaoutraspessoasdamesmaidade,comoop
acienteconsideraasuaprópriasaúde?
0,0= NÃOmuitoboa
0,5 = NÃO sabe informar
2,0= melhor

RESPOSTA: 2,0

9
AVALIAÇÃO GLOBAL

Opacienteviveemsuaprópriacasa(NÃOemcasageriátrica
hospital, casa de familiar ou morador de rua)

0=NÃO1=SIM
RESPOSTA: 1

Utilizamaisdetrêsmedicamentosdiferentespordia?

0=SIM1=NÃO
RESPOSTA: 1

Lesões de pele ou
escaras?

0=SIM1=NÃO
RESPOSTA:1

RESULTADO ESCORE TOTAL: 26 pontos NORMAL

ESCORETOTAL(MÁXIMODE30PONTOS):
AvaliaçãodoEstadoNutricional
> 24 PTS. ► NORMAL
DE 17 A 23,5 PTS. ► RISCO DE
DESNUTRIÇÃO
< 17 PTS. ► DESNUTRIDO
R: (20 PTS.) -
NORMAL

2.22. CONDIÇÃO SOCIAIS E DE MORADIA

Quadrodaconstituiçãofamiliar
Nome Parentesco Sexo Est.Civil Residecomo
idoso
SIM NÃO

Márcia de Souza Franco ESPOSA F ●

Márcio de Souza Lima CUNHADO M ●

André de SouzaFranco FILHO M ●

RiscoPsico-socialnaesferafamiliar
SIM NÃO
Setemalgumproblema,sentequeafamíliasepreocupaonecessário? ●

Sentequeéescutadoequecompartilhamconsigoproblemasepreocupações ●
familiares?
Sente-secompreendido? ●

Sente-sesatisfeitocomamaneiracomoétratadonafamília? ●

Viuvezrecente ●

Perdadefilhos(recente) ●

Vivesozinho ●

Áreaprofissional
Ocupaçãodehabilitaçõesprofissionais:
Situaçãoatual
Aposentado:()SIM(● )NÃO
Situaçãoprevidenciária:()Privada(● )Pública
Desenvolvealgumaoutraatividadeprodutiva?( ●)SIM()NÃO

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Áreasocial / atividades / interesses:Interessessociais
Gruposdeconvivência:
(●)SIM()NÃOEscolas abertas: ( ● )
SIM ( ) NÃOClubes:(●) SIM() NÃO
Trabalhosvoluntários:( ● )SIM()NÃO

Visitasaparentes:Quais?
Freqüência: () diária() semanal( ●)quinzenal()mensal()e
sporádicaVisitasa amigos: Quais? Do trabalho
Freqüência: Semanal

Lazer:

Resposta:Sim

Religião:
Qual? Cristão Praticante?Sim Onde? Igreja Universal
Frequência? 1x por semana

Emgeral,vocêdiriaquesuasaúdeé:

Atualmente Háumanoatrás
Excelente Muitomelhoragoradoqueháumanoatrás
Muitoboa Umpoucomelhoragoradoqueháumanoatrás
Boa ● Quaseamesmacoisadoqueháumanoatrás ●
Ruim Umpoucopioragoradoqueháumanoatrás
Muitoruim Muitopioragoradoqueháumanoatrás

Nasuaopiniãoqualproblemaquemaisoatingenavidadiária:
()nenhum( ● ) econômico()saúde()pessoal()familiar

11
3.0.EXAME FÍSICO-ESTADO GERAL-DADOS VITAIS

Pulso:
Data Hora Profissional
09/11/2021 13:30h 60bpm Técnica de
18:00h 70bpm Enfermagem:
Vanessa A.
10/11/2021 08:00h 120bpm Téc. de Enf.: Maria
18:00h 105bpm G.
11/11/2021 08:00h 90bpm Téc.de Enf.:
18:00h 80bpm Robson.T.
12/11/2021 08:00h 88bpm Téc. de Enf.:
18:00h 80bpm Vanessa A.
Respiração:
Data Hora Profissional
09/11/2021 13:30h 16mrpm Téc. de Enf.:
18:00h 18mrpm Vanessa A.
10/11/2021 08:00h 20mrpm Téc. de Enf.: Maria
18:00h 23mrpm G.
11/11/2021 08:00h 19mrpm Téc.de Enf.:
18:00h 20mrpm Robson.T.
12/11/2021 08:00h 18mrpm Técnica de Enf.:
18:00h 18mrpm Vanessa A.
Temperatura:
Data Hora Profissional
09/11/2021 13:30h 38,5° c Técnica de enf.:
18:00h 37,0°c Vanessa a.
10/11/2021 08:00h 37,8°c Téc.de enf.: Maria
18:00h 36,8°c G.

11/11/2021 08:00h 38,0° c Téc.de Enf.:

18:00h 36,5°c Robson.T.
12/11/2021 08:00h 35,4° c Téc. de Enf.:
18:00h 35,0°c Vanessa A.
Pressão sanguínea:
Data Hora Profissional
09/11/2021 13:30h 12x80mmHg Téc.de Enf.:
18:00h 11x80mmHg Vanessa A.
10/11/2021 08:00h 13x80mmHg Téc. de Enf.:Maria
18:00h 12x80mmHg G.
11/11/2021 08:00h 12x80mmHg Téc.de Enf.:
18:00h 11x80mmHg Robson.T.
12/11/2021 08:00h 11x80mmHg Téc. de Enf.:
18:00h 12x80mmHg Vanessa A.
Saturação:
Data Hora Profissional
09/11/2021 13:30h 97% Téc.de Enf.:
18:00h 96% Vanessa A.
10/11/2021 08:00h 97% Téc.de Enf. Maria
18:00h 98% G.
11/11/2021 08:00h 98% Téc.de Enf.:
18:00h 98% Robson T.
12/11/2021 08:00h 99% Téc. de Enf.:
18:00h 99% Vanessa A.

12
 IV-AVALIAÇÃOMÉDICA

HoráriodaAvaliação:Início:14:00H/ Témino:15:30h

Médico Responsável: Doutor Raul Portela

4.1.Queixaprincipaldetalhadaehistóriadamoléstiaatual
J.G.A.F.F, 56 anos, sexo masculino, professor, negro, morador da tijuca, cristão, casado, procura o
pronto atendimento acompanhado da esposa e filho, deambulando e orientado, o paciente relata
que há 2 dias iniciou quadro de dor lombar à direita associada a disúria e polaciúria, febre aferida
em domicílio (T:38.3°c) e eliminação de urina escurecida. Também refere náuseas e vômitos,
prostração e diminuição do apetite. Nega infecção urinária de repetição. nega alteração de hábito
intestinal. paciente com sobrepeso. Nega outras comorbidades,nega tabagismo, nega
sedentarismo, afirma ser etilista.
4.2. Interrogatório:
Interrogatório sobre cabeça:

(cefaléia, enxaqueca, tonturas, traumas)

Paciente relatou enxaqueca temporal moderada

Face
(dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involuntários)

Pescoço

(dor, tumorações cervicais, alterações no movimento).

Nariz e Seios Paranasais:

(obstrução nasal (nariz “entupido”); dor; rinorreia (corrimento nasal); espirros (isolados ou em crises);

prurido (coceira interna ou externa);
epistaxe (hemorragia nasal); alterações do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – perversão do olfato;
cacosmia – sensação de mau cheiro), drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas
coanas)

Cavidade Oral e Faringe: 

(sialorréia (produção excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensação de boca seca),

halitose (mau hálito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa,
glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da língua), odinofagia (deglutição dolorosa),
disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou
produtiva), vômica (eliminar pus pela boca).

13
 Mamas:
(mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de líquido; perguntar a coloração),
nódulos palpáveis (relatar localização e morfologia)).

Sistema Cardiovascular:
(dor precordial; palpitações; dispnéia ao esforço; dispnéia em decúbito; ortopnéia; dispnéia
paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese progressiva)

Parede Abdominal:
(dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, hérnias, tumorações, edemas, etc.)

Sistema Digestório:
(náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarréia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão
abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal;
Pruridoanal; alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia;
adinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispesia;
hematêmese)
Paciente relata náuseas e vômito há 2 dias.

Sistema Hemolinfopoiético: 
(palidez, hemorragias (presença de petéquias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias;
esplenomegalia e hepatomegalia)

Sistema Endócrino:
(hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou
apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia,
polidipsia)

Aparelho Geniturinário:

(dor; incontinência urinária; retenção; modificações do jato urinário; alterações do volume e do ritmo
urinário (oligúria; anúria; poliúria; noctúria; polaciúria; urgência); disúria (condição dolorosa ao
urinar); alterações da cor e odor da urina (urina turva; hematúria; mau cheiro).

Paciente relata micção dolorida intensa, queimação e alteração da cor.

Sistema Tegumentar:
(prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura;
sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência; lesões
cutâneas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações nas unhas)

Sistema Nervoso/Condições Psíquicas:

14
(distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da
motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da
marcha, do sono e das funções cerebraissuperiores)
(exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor,
pensamento (normal; fantástico; maníaco; inibido, esquizofrênico;incoerente; prolixo; oligofrênico,
compulsões...); ansiedade; choro frequente; irritabilidade; melancolia, sentimento de culpa e perda de
interesse; perda de energia edesânimo).

Sistema Musculoesquelético:

(artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades,

rigidez matinal)

Sistema Articular:

(dor; edema; calor; rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimento;
sinais inflamatórios; atrofia; espasmos musculares; câimbras; fraqueza muscular; mialgia)

Aparelho Visual:

(dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotoma;
acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco)
Paciente relata fotofobia.

Aparelho Auditivo:

(dor; otorréia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido)

15
5.0.ExamesComplementares

5.1.BACTERIOLOGIA/CULTURA
Material Material Material Material Cultura
Sangue ● Líquor Líq. Pleural S.Gástrica Rotina
Diagnóstica ●
Urina ● Escarro Orofaringe Cáteter Venoso Fungos
●
Fezes Abcesso S. Traqueal Dreno Leptospira
Líquor Líq. Ascítico S. Vaginal Ferida Cirúrgica B.Diftérico

5.2.Antibiograma ( R= resistente / S= sensível / X= não testado )

ÁCIDO NALIDÍXICO CEFALEXINA CLARITROMICI GENTAMICINA NORFLOXACINA=
NA R
ÁCIDO PIPEMÍDICO CEFALOTINA=R CLINDAMICINA IMIPENEM NOVOBIOCINA
AMICACINA CEFAZOLINA=R CLORANFENIC LEVOFLOXACINA OFLOXACINA
OL
AMOXICILINA CEFEPIME COLISTINA LINCOMICINA OXACILINA
AMOXICILINA/ ÁCIDO CEFOTAXIMA DOXICILINA LINEZOLIDA PENICILINA G/
CLAVULÂNICO=R BENZILPENICILIN
A
AMPICILINA CEFOXITINA ENROFLOXACI MOXIFLOXACINA PIPERACILINA/
NA TAZOBACTAM=S
AZTREONAM CEFTAZIDIMA ERITROMICINA MEROPENEM POLIMIXINA
BACITRACINA CEFTRIAXONA ERTAPENEM MARBOFLOXACI RIFAMPICINA
=S NA
CEFACLOR CEFUROXIMA ESTREPTOMICI NEOMICINA SULFONAMIDAS
NA
CEFADROXIL CIPROFLOXACI FOSFOMICINA NITROFURANTOÍ SULFAZOTRIM
NA NA (SULFAMETOXAZ
OL/
=S
SULFAMETRIM TOBRAMICINA
(SULFADIAZINA/TRIMETOP
RIM)
SULFAMETRIM VANCOMICINA
(SULFADIAZINA/TRIMETOP
RIM)
TEICOPLANINA OPTOQUINA
TETRACICLINA
TIGECICLINA
● OS NÃO MARCADOS SÃO
OS NÃO TESTADOS

5.3.RastreamentodeCâncer
Rastreamentodecâncer
Mamografia
Citologiacérvix
uterino
USpélvico
Sangueocultofecal
Retossigmoidoscopia
PSAtotal 2,4ng/ml
PSAlivre

5.4.Hemograma
Hemograma
Data: 09/11-10/11-11/11-12/11-21
Hemoglobina 12,10% 12,10% 12,00% 12,00%
Hemácias 4,84% 4,88% 5,00% 5,00%
Hematócrito 40,00% 40,00% 45,00% 45,00%
16
 VCM 79,95% 82,00% 82,00% 82,00%
CHCM 31,26% 32,00% 32,00% 32,00%
RDW 14,1% 15,5% 15,5% 15,5%
LeucócitosGlobal 13.500/m3 13.000/m3 12.000/m3 11.500/m3
Neutrófilos 77% 77% 75% 75%
Linfócitos 41% 40% 40% 40%
Eosinófilos 6% 5% 5% 5%
Monócitos 9% 9% 8% 8%
Basófilos 2% 2% 2% 1%

Plaquetas 150.000 150.000 150.000 150.000

PTT 22 22 21 21
RNI 14 14 13 13
Outras:

5.5.DoençasEndócrino-Metabólicas
DoençasEndócrino-Metabólicas
Data: 09/11-10/11-11/11-12/11/21
T.S.H. 115 115 112 112
Glicemiadejejum 81mg/dl 81mg/dl 80mg/dl 80mg/dl
Colesteroltotal 200mg/dl 200mg/dl 195mg/dl 195mg/dl
HDL-C 58mg/dl 58mg/dl 55mg/dl 55mg/dl
LDL-C 129mg/dl 129mg/dl 123mg/dl 123mg/dl
VLDL-C 30mg/dl 30mg/dl 25mg/dl 25mg/dl
Triglicérideos 152mg/dl 152mg/dl 150mg/dl 150mg/dl
Sódio 134 134 132 130
Potássio 4,0 4.0 3.8 3.8
Cloro 105 mEq/L 105 mEq/L 100 mEq/L 100 mEq/L
Cálcio 10.00mg/dl 10.00mg/dl 10.00mg/dl 10.00mg/dl
Fósforo 4,5mg/dl 4,5mg/dl 4,0mg/dl 4,0mg/dl
FosfataseAlcalina 120 U/L. 120 U/L. 120 U/L. 120 U/L.
Ácidoúrico 6,0mg/dl 6,0mg/dl 6,0mg/dl 6,0mg/dl
VitaminaB12 350 pg/ml 350 pg/ml 345pg/ml 345 pg/ml
ÁcidoFólico 5,6ng/ml 5,6ng/ml 5,5ng/ml 5,5ng/ml
Albumina 5,5dg/l 5,5dg/l 5,2dg/l 5,2dg/l
Globulinas 4 g/dL 4 g/dL 4 g/dL 4 g/dL
5.6.Avaliação da Função Renal

FunçãoRenal
Data: 09/11-10/11-11/11-12/11-21

Uréia 65 63 50 45
Creatinina 2,25 2,20 1,6 1,6
ClearanceCreatinina 30.90 mg 30.00mg 29.90mg 28.90
UrinaRotina
FunçãoRenalEstimada:
1EstimativadeCockcroft-Gault(140idadepeso(k)/72creatininasérica(mg%):2MDRD:

5.7.Outros
Outros
Data
Eletrocardiograma
RX
Densitometria

17
Outros: USG de Vias Urinárias 09/11/21
RX Tórax 09/11/21

18
5.8. Gasometria Arterial
Data:09/11/2021
PH = 7,40 – 7,45
PCO2 = 45 mmHg
HCO3 = 26 mEq/L
AG = 12 mEq/L
LDH (lactato desidrogenase)=1,0mmol/L
Resultado:Gasometria arterial. Sem acidose metabólica com lactato de 1,0mmol/L

19
6.0. EVOLUÇÃO DO PACIENTE:

Dia 09/11/2021.1º dia de internação. Ao exame, paciente consciente, eupnêico, acianótico, corado,
hidratado,hipertemia,anictérico e nauseado. MV audível universalmente sem RA ACV – RCR em 2T
BNF sem sopros e/ou arritmias Abdome , plano, flácido, sem visceromegalias, doloroso à palpação
profunda em flanco D, sem sinais de irritação peritoneal, peristalse presente, Giordano positivo à
direita, MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos simétricos.Banho de aspersão sem auxílio,
dieta branda e higienização bucal sem auxílio.
Mantida na emergência em observação. Acesso venoso + hidratação endovenosa . Solicitados
gaso arterial com lactato, HMG, eletrólitos, função renal, Urina I, urocultura e hemoculturas + R-X
de tórax e USG de rins e vias urinárias . Início de antibiótico precoce por via endovenosa –
ceftriaxona 2 gramas.

Dia 10/11/2021.2º dia de internação paciente consciente, eupnêico, acianótico, corado,

hidratado,hipertemia, anictérico, nauseado. MV audível universalmente sem RA ACV – RCR em 2T
BNF sem sopros e/ou arritmias. Abdome , plano, flácido, sem visceromegalias, doloroso à palpação
profunda em flanco D, sem sinais de irritação peritoneal, peristalse presente, Giordano positivo à
direita, MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos simétricos.Banho de aspersão sem auxílio,
dieta branda e higienização bucal sem auxílio.
Acesso venoso + hidratação endovenosa . Solicitados repetição da gaso arterial com lactato, HMG,
eletrólitos, função renal, Urina I, urocultura e hemoculturas + R-X de tórax e USG de rins e vias
urinárias . Segundo dia de antibiótico precoce por via endovenosa – ceftriaxona 2 gramas.

Dia 11/11/2021.3º dia de internação. Paciente eupnêico, acianótico, corado, hidratado, afebril e
anictérico. MV audível universalmente sem RA ACV – RCR em 2T BNF sem sopros e/ou arritmias.
Abdome , plano, flácido, sem visceromegalias, sem dor à palpação profunda em flanco D, sem
sinais de irritação peritoneal, peristalse presente, Giordano negativo à direita, MMII: sem edema,
panturrilhas livres, pulsos simétricos.Banho de aspersão sem auxílio, dieta branda e higienização
bucal sem auxílio.
Evolução com melhora clínica, principalmente com melhora da dor lombar. Sem febre. •
Normalização da função renal após 48 horas da antibioticoterapia e da hidratação endovenosa. •
Isolamento na urina de E.coli + de 100.000U formadoras de colônias sensível a celalosporinas de 2ª
e 3ª gerações, sulfametoxazol-trimetropin, piperacilinatazobactan e ciprofloxacina, resistente a
norfloxacina, cefalosporinas de 1ª geração e amoxicilina-clavulanato.

Dia:12/11/2021. 4º dia de internação. Paciente eupnêico, acianótico, corado, hidratado, afebril e

anictérico. MV audível universalmente sem RA ACV – RCR em 2T BNF sem sopros e/ou arritmias.
Abdome , plano, flácido, sem visceromegalias, sem dor à palpação profunda em flanco D, sem
sinais de irritação peritoneal, peristalse presente, Giordano negativo à direita, MMII: sem edema,
panturrilhas livres, pulsos simétricos.Banho de aspersão sem auxílio, dieta branda e higienização
bucal sem auxílio.
Alta hospitalar com medicação por via oral – transicionado para Cefuroxima 250mg de 12/12 horas
por mais 7 dias.

20
7.0. PRESCRIÇÕES MÉDICAS/CONSULTAS

Data Horário
09/11/21 16:00h Ceftriaxona 2GR. endovenoso
• Mantido hidratação
endovenosa + sintomáticos

10/11/21 16:00h Ceftriaxona 2

GR.Endovenoso• Mantido
hidratação endovenosa +
sintomáticos

11/11/21 16:00h Ceftriaxona 2GR.endovenoso

• Mantido hidratação
endovenosa + sintomáticos

12/11/21 16:00h Ceftriaxona 2G.endovenoso•

Mantido hidratação
endovenosa + sintomáticos
Cefuroxima 250mg de 12/12
horas por mais 7 dias
(domiciliar)

21
8.0.FORMULÁRIO PARA RELACIONAR OS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS:

(AFIXAR RESULTADOS AQUI) ( AFIXAR O 1°; 2°; 3° RESULTADOS)

Pedidos:
Solicitados gaso arterial com lactato, HMG, eletrólitos, função renal, Urina I, urocultura e
hemoculturas + R-X de tórax e USG de rins e vias urinárias
Resultados:
Data:09/11/2021
• Hemograma: Hb = 12,10g/dl e Ht = 38,70% GB = 13500 77% de neutrófilos com desvio à
esquerda (11% de bastões) Plaquetas = 150.000 • Gasometria arterial: Sem acidose metabólica
com lactato de 1,0mmol/L • Creatinina = 2,29 • Uréia = 65 • Na = 134 • K = 4,0

• Urina I: Moderadamente turva Ácida, com densidade de 1020, 20.000.000 de leucócitos, 1000
células, 40.000 hemácias, bactérias frequentes nitrito positivo.

• USG de rins e vias urinárias: normal

Data:10/11/2021
• Hemograma: Hb = 12,10g/dl e Ht = 38,70% GB = 13500 77% de neutrófilos com desvio à
esquerda (11% de bastões) Plaquetas = 150.000 • Gasometria arterial: Sem acidose metabólica
com lactato de 1,0mmol/L • Creatinina = 2,29 • Uréia = 65 • Na = 134 • K = 4,0

• Urina I: Moderadamente turva Ácida, com densidade de 1020, 20.000.000 de leucócitos, 1000
células, 35.000 hemácias, bactérias frequentes nitrito positivo.

Data:11/11/2021
• Hemograma: Hb = 12,10g/dl e Ht = 38,70% GB = 13500 77% de neutrófilos com desvio à
esquerda (11% de bastões) Plaquetas = 150.000 • Gasometria arterial: Sem acidose metabólica
com lactato de 1,0mmol/L • Creatinina = 2,29 • Uréia = 65 • Na = 134 • K = 4,0

• Urina I: Moderadamente turva Ácida, com densidade de 1020, 20.000.000 de leucócitos,1000

células, 20.000 hemácias bactérias frequentes nitrito positivo.

Data:12/11/2021
• Hemograma: Hb = 12,10g/dl e Ht = 38,70% GB = 13500 77% de neutrófilos com desvio à
esquerda (11% de bastões) Plaquetas = 150.000 • Gasometria arterial: Sem acidose metabólica
com lactato de 1,0mmol/L • Creatinina = 2,29 • Uréia = 65 • Na = 134 • K = 4,0

• Urina I: Moderadamente turva Ácida, com densidade de 1020, 20.000.000 de leucócitos,1000

células, 15.000 hemácias bactérias raras nitrito positivo.

22
9.0.RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA:

Dia Hora Temp. Pulso Resp. Pressão Drenos Observações Rúbrica

Arterial

23
10,0.CONTROLE HIDRÍCO DO PACIENTE
Data:
Hora:
Administração/ml:
Oral:
Parenteral :
Total:
Data:
Hora:
Eliminação ml:
Urinária:
Drenagem:
Total:
(*) assinale, na coluna de observações, a intensidade e duração de sudorese, para
facilitar o cálculo do balanço hidríco

Profissional Responsável

24
11.0.CONTROLE DOS MEDICAMENTOS:
Medicamento Data Horário Aplicação Profissional
CEFTRIAXONA 2 09/11 16:00h Endovenosa Enf.
GRAMAS
CEFTRIAXONA 2 10/11 16:00h Endovenosa Téc.Enf.Maria
GRAMAS G.
11/11 16:00h Endovenosa Téc.
Enf.Robson T.
12/11 16:00h Endovenosa Téc.
Enf.Vanessa
A.

0bservações:

Profissional Responsável pelo Registro:

Enfermeira: Bruna Rangel

Assinatura do médico:
Doutor Raul Portela

Farmacêutico Responsável:
Cristiano Lima

25
12.0.CONTROLE DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO:
INDICAÇÃO DO ANTIMICROBIANO BASEADO EM ANTIBIOGRAMA
PROFILÁTICO CURATIVO ● SIM 09/ 11 /21 NÃO / /
RECÉM-NASCIDO CRIANÇA GESTANTE ADULTO ●
TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO
ENDOCARDITE PERICARDITE C.UMBILICAL PUERPERAL

F.OPERATÓRIA PERITONEAL RESPIRATÓRIA URINÁRIA

SEPTICEMIA MEDIASTINO GINECOLÓGICA GASTROINTESTINAL

ESCARA DRENO CUTÂNEA ÓSSEA

FLEBITE OCULAR OUVIDO OUTRAS:URINÁRIA

SOLICITAÇÃO
ANTIMICROBIANO DOSE DIA HORÁRIO
PROFILÁTICO
● CEFTRIAXONA 2 GRAMAS 16:00h

ANTIMICROBIANO DOSE DIA HORÁRIO

PROFILÁTICO

JUSTIFICATIVA QUANDO SOLICITAR FORA DA PADRONIZAÇÃO

ASSINATURA DO MÉDICO RESPONSÁVEL

Raul Portela

26
13.0.CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR:

NOME DO PACIENTE:
João Gilberto Agostinni Franco Fillho

DIAGNÓSTICO (DOENÇA BÁSICA)

Infecção do Trato Urinário

TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO COMUNITÁRIA

PROCEDÊNCIA DA INTERNAÇÃO
Infecção do Trato UrinárioPor bactéria Escherichia Coli

INFECÇÃO (HOSPITALAR/NÃO HOSPITALAR/PÓS-CIRÚRGICA):

PROCEDIMENTOS DE RISCOS REALIZADOS:

ASSISTÊNCIA TRAQUEOSTOMIA CATETERISMO CATET.
VENTILATÓRIA VESICAL VENOSO
CATETERISMO BRONCOCOSPIA CITOSCOPIA BIÓPSIA
CARDÍACO
HEMODIÁLISE DIÁLISE PUNÇÃO PUNÇÃO
PERITONIAL TORÁCICA ABDOMINAL
PUNÇÃO DA NEBULIZAÇÃO GASTROSCOPIA CAT.
COLUNA ARTERIAL
ENT. AMNIOCENTESE CURETAGEM OUTRAS
TRAQUEOBRONQ
.

TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO HOSPITALAR:

ENDOCARDITE PERICARDITE C.UMBILICAL PUERPERAL
F.OPERATÓRIA PERITONEAL RESPIRATÓRIA URINÁRIA
SEPTICEMIA MEDIASTINAL GINECOLÓGICA GASTROINTESTINAL
ESCARA DRENO CUTÂNEA ÓSSEA
FLEBITE OCULAR OUVIDO OUTRAS

27
14.0.NOME DA CIRURGIA REALIZADA:

Cirurgião:

Auxiliar:

Anestesista:

Data:

Tempo:

Anestesia Geral sem Geral Raqui Peridural Loco Tempo

Realizada Entubação Et. Regional
Limpa
P.Cont.
Cont.
Infect.
Parto Placenta Bolsa Episiotomia Horas Data
Transpél. Rota
Uso de Antimicrobiano
Profilático Dose Horário

Curativo Dose Tempo

Cultura 1 Data Material Germe

Cultura 2 Data

Cultura 3 Data

Saída
Hospitalar
Necrópsia

Saída Data Resid Transf Óbito Associado

Hospitalar com
Infecção

Data

Médico Responsável

28
15.0.EMISSÃO DE LAUDO DE AIH (AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR):

Data:
09/11/2021

Paciente:
João Gilberto Agostinni Franco Fillho

Unidade:
Hospital Geral NetLife

Endereço:
Rua Marechal Deodoro, n° 00 - Niterói
Assinatura:
João Gilberto Agostinni Franco Fillho

CPF:
00000-000

RG:
00000-000

Familiar Responsável
Márcia de Souza Franco

CPF:
000.000.000.00

RG:
000.000.000.00

Justificativa da Internação
História Clínica
J.G.A.F,56 anos, sexo masculino, professor, negro, morador da tijuca, cristão, casado,
procura o pronto atendimento acompanhado da esposa e filho, deambulando e
orientado, o paciente relata que há 2 dias iniciou quadro de dor lombar à direita
associada a disúria e polaciúria, febre aferida em domicílio (t:38.3°c) e eliminação de
urina escurecida. Também refere náuseas e vômitos, prostração e diminuição do
apetite. Nega infecção urinária de repetição. nega alteração de hábito intestinal.
paciente com sobrepeso. nega outras comorbidades,tabagismo, sedentarismo,
afirma ser etilista.
Admito na Unidade, proveniente de internação por infecção do trato urinário.
Fornecido ás orientações de admissão, aplicado ao termo de orientação admissional
e orientado quanto ao preparo de exames. Passados quatro dias de internação
paciente apresentou melhora no quadro bacteriano e o tratamento complementar
será em sua residência por 7 dias de antibiótico oral.

Principais Exames Complementares:

Gaso Arterial com Lactato, HMG, Eletrólitos, Função Renal, Urina I, Urocultura e
Hemocultura.

Diagnóstico Inicial:
29
Infecção do Trato Urinário

Procedimento Solicitado:
Antibioticoterapia

Descrição da clínica/Especialidade:
Clínica Geral / Nefrologia

CaráterdaInternação:
Infecção do Trato Urinário

Data:
09/11/21

Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante

Doutor Raul Portela

Data:
09/11/2021

Carimbo e Assinatura do Médico Autorizador da Internação

Doutor Raul Portela

30
16.0.REQUISIÇÃO PARA CITOLOGIA GERAL

Natureza do Asp. Outros(especificar

Material Broncoscópio )
Escarro Líq.Ascítico
Lav. Brônquica Líq. Pleural
Mama (punção) Líq. Articular
Mama (secreção) Urina ●

OBS: O MATERIAL CITOLÓGICO DEVE SER OBTIDO E ENVIADOEM TEMPO

HÁBIL AO LABORATÓRIO. ( AS CÉLULAS SE AUTOLISAM DENTRO DE 30 MINUTOS)

16.1,.CITOGRAMA
1-Elementos 2-Elementos 3-Alterações
Associados Celulares
Descarnados

Neutrófilos Células Altreções

Escamosas Inflamatórias ●
Linfócitos C.Metaplásicas Alterações
Reativas
Histiócitos C.Calciformes Alterações
Degenerativas
Plasmócitos C.Mesoteliais Atípias
Hemácias C.Transicionais Leves
Gigantócitos C. Cilíndricas Moderada
Multinucleados
Espirais de Histiócitos Intensa
Curshman Alveolares
Bactérias ● Alterações
Escherichia Coli Neoplásicas
Fungos
Parasitas

31
17.0.FORMULÁRIO REQUISIÇÃO BANCO DE SANGUE:

Nome do Paciente:

17.1.REGISTRO E VOLUME SOLICITADOS PELO MÉDICO

Produtos Quantidade Produtos Quantidade
Unidade
Concentrado de plasma fresco
Hemácias
Hemácias Lavadas Plasma Normal
Hemácias Pobres Crioprecipitado
em Leucócitos
Concentrado de Sangue Total
Plaquetas
Recomendações:

Médico Requisitante

Data

Hora

17.2.PRODUTOS FORNECIDOS PELO BANCO DE SANGUE

Recebimento da Requisição:Data: Hora:

Flebotomista Técnico Responsável

Produto N° da Grupo Teste de Técnico Data Hora

s Bolsa ABO Compatibilidade Responsáve
RH l

32
18.0.BOLETIM DE ALTA

Data de Alta:
12/11/2021

Saída por Cura:

Melhora:
Sim

Óbito:

Outras Causas:

DiagnósticoPrincipal:
Infecção do Trato Urinário
CID:
Infecção do Trato Urinário Por bactéria Escherichia Coli
Diagnóstico Secundário:
Bactéria em poucas quantidades na urina
HDA:
Paciente eupnêico, acianótico, corado, hidratado, afebril e anictérico. MV audível
universalmente sem RA ACV – RCR em 2T BNF sem sopros e/ou arritmias.
Abdome plano, flácido, sem visceromegalias, sem dor à palpação profunda em
flanco D, sem sinais de irritação peritoneal, peristalse presente, Giordano
negativo à direita, MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos simétricos.Banho
de aspersão sem auxílio, dieta branda e higienização bucal sem auxílio.
Alta hospitalar com medicação por via oral – transicionado para Cefuroxima
250mg de 12/12 horas por mais 7 dias.
Exames Realizados:
USG Trato Urinário e Rins, RX Tórax
Medicamentos Principais: Ceftriaxona 2 gramas

33
19.0. AUTORIZAÇÕES:

O subscrito autoriza o médico ou a equipe médica responsável pelo tratamento do paciente, cujo
nome aparece no anverso desta folha, e efetuar todo exame, terapêutica, anestesia, intervenção
cirúrgica, etc., que se faça necessário ou aconselhável para o diagnóstico e tratamento do caso,
inclusive autópsia em caso de morte.

Data:
09/11/2021

Paciente:
João Gilberto Agostinni Franco Fillho

Assinatura:
João Gilberto Agostinni Franco Fillho

CPF:
000.000.000.000

RG:
000.000.000.000

1° Testemunha:
Márcia de Souza Franco

CPF:
000.000.000.000

RG:
000.000.000.000

2° Testemunha:

CPF:

RG:

Familiar:

Assinatura:

CPF:

RG:

34
 21.0.EXONERAÇÃO DE RESPONSABILIDADES POR SAÍDAS DO HOSPITAL:

TERMODERESPONSABILIDADE|ALTAAPEDIDO

▪ O PACIENTE TEM O DIREITO DE EXERCER SUA AUTONOMIA E RECUSAR-SE A PERMANECER NAS

DEPENDÊNCIAS DAUNIDADE,MESMOAPÓS AMPLOESCLARECIMENTODASPOSSÍVEISCONSEQUÊNCIAS
ERISCOSDETALATITUDE.
▪ A SAÍDA DA UNIDADE NÃO CONSTITUI ATO QUE TENHA SIDO INDICADO OU PRATICADO PELA EQUIPE MÉDICA,
MASUMATO LIVREESOBERANODAAUTONOMIADO PACIENTE,ATENDIDOODISPOSTONESTETERMO.
▪ O EXERCÍCIO DIREITO, POR PARTE DO PACIENTE, A PARTIR DO MOMENTO EM QUE DEIXAR A UNIDADE, ISENTA
OMÉDICOEAUNIDADEDEPRONTOATENDIMENTODARESPONSABILIDADEPORQUAISQUERCONSEQUÊNCIASADVE
RSASÀSAÚDEDIRETAMENTERELACIONADASAESTASAÍDA.
▪ O MÉDICO, COM O APOIO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, EXPLICOU EM LINGUAGEM ACESSÍVEL AO
PACIENTE,
ODIAGNÓSTICO,SUASCONDIÇÕESCLÍNICAS,ASPOSSIBILIDADESTERAPÊUTICASEASCONSEQUÊNCIASDA
INTERRUPÇÃODAASSISTÊNCIA,ESPECIFICANDOPOSSÍVEISRISCOSEDANOS.

REGISTROMÉDICO[ESCLARECIMENTOSPRESTADOSAOPACIENTEPELOMÉDICO]

DECLARAÇÃODOPACIENTE:
EU, ,IN
TERNADONAUNIDADE ,DECLAROQUE
FUIDEVIDAMENTEINFORMADOEESCLARECIDOQUANTOÀSITUAÇÃODEMINHASAÚDE,CONFORMEACIMA
REGISTRADO,EAINDAASSIM,EXERCENDOMINHAAUTONOMIA,DECIDODEIXARDESERASSISTIDONESTAUNIDADE,
ISENTANDOOMÉDICOEAUNIDADEDARESPONSABILIDADEPORMINHAATITUDEEPOREVENTUAISAGRAVOSQUE
OCORRAM APÓS EU DEIXAR AS DEPENDÊNCIAS DA UNIDADE, PELOS MOTIVOS QUE SEGUEM:

DECLARAÇÃODORESPONSÁVEL
EU, ,RESPONSÁVELP
ELOPACIENTE , INTERNADO
NAUNIDADEDEPRONTOATENDIMENTO HOSPITAL GERAL NITMED,DECLAROQUEFUIDEVIDAMENTE INFORMADO E
ESCLARECIDO QUANTO A SUA SITUAÇÃO DE SAÚDE, CONFORME ACIMA REGISTRADO, E AINDA
ASSIM,DECIDODEIXARESTAUNIDADE,ISENTANDOOMÉDICOEAUNIDADEDARESPONSABILIDADEPORMINHAATITUDEE
POREVENTUAISAGRAVOSQUEOCORRAMAPÓSEUDEIXARASDEPENDÊNCIASDAUNIDADE,PELOS MOTIVOS
QUESEGUEM:

NITERÓI/RJ, DE DE HORADASAÍDA: :

ASSINATURADOPACIENTE ASSINATURADORESPONSÁVEL

35