FICHA DE ANAMNESE

Data Retorno

DADOS PESSOAIS
Nome Completo Data de Nascimento
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Endereço
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Bairro CEP Cidade/Estado
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E-mail Telefone/Whatsapp
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Onde conheceu nosso trabalho?
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HISTÓRICO
Fez algum tratamento estético recente?
Não ( ) Sim ( ) ____________________ Está grávida ou com suspeita?
Faz uso de medicamento? Não ( ) Sim ( )
Não ( ) Sim ( ) ____________________ Está amamentando?
Utiliza produtos para cuidados labiais? Não ( ) Sim ( )
Não ( ) Sim ( ) ____________________ Tem alguma alergia?
Já teve herpes labial? Não ( ) Sim ( )
Não ( ) Sim ( ) Se sim, descreva quais.
Tem muita sensibilidade? _________________________________
Não ( ) Sim ( ) Autoriza o uso de imagem?
Fez alguma cirurgia recente? Não ( ) Sim ( )
Não ( ) Sim ( ) ?