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    Nome:___________________ Nome:___________________

    Nascimento:___/___/___ Nascimento:___/___/___
    Cel: (__)_____________ Cel: (__)_____________

    Está de rímel ( ) Sim ( ) Não Está de rímel ( ) Sim ( ) Não


    Alergia (produtos de beleza, esmalte, etc...) ( ) Sim ( ) Não Alergia (produtos de beleza, esmalte, etc...) ( ) Sim ( ) Não
    Problema de tireoide ( ) Sim ( ) Não Problema de tireoide ( ) Sim ( ) Não
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    Autorizo a profissional PÂMELA OWICKI a fotografar o loca “antes” Autorizo a profissional PÂMELA OWICKI a fotografar o loca “antes”
    e “depois” para efeito de documntação, book, divulgação do trabalho e “depois” para efeito de documntação, book, divulgação do trabalho
    da profissional, e que este material seja ou não utilizado, para fins da profissional, e que este material seja ou não utilizado, para fins
    científicos em congressos, simpósios, etc. científicos em congressos, simpósios, etc.

    _____________________________ _____________________________
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    PROCEDIMENTO EXECUTADO PROCEDIMENTO EXECUTADO

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