FICHA AVALIAÇÃO CORPORAL

DADOS PESSOAIS DATA:

Nome: Idade:
Endereço: Nº
Data de Nascimento. Cidade/Estado:
Telefone Res: Celular:
Estado Civil: Profissão:
RG: CPF:

Indicação: Facebook: ( ) Instagram: ( )

Já fez algum tratamento estético: Sim ( ) Não: ( ) Qual:

Peso modificou nos últimos 3 meses: Sim ( ) Não: ( ) Emagreceu
Retenção de Líquidos: Sim ( ) Não ( ) Alergias: Sim ( ) Não ( )
Usa Diu: Sim ( ) Não ( ) Anticoncepcional: Sim ( ) Qual: Não: ( )

Comorbidades: Sim ( ) Não: ( ) Qual:

Medicação de uso contínuo: Sim ( ) Não: ( ) Qual:

Alergia ao Frio Sim ( ) Não ( ) Doença Infecciosas Sim ( ) Não ( )

Cirurgia a 60 dias Sim ( ) Não ( ) Fragilidade Capilar Sim ( ) Não ( )
Dermatite de contato Sim ( ) Não ( ) Gastrite ou úlcera Sim ( ) Não ( )
Diabetes Sim ( ) Não ( ) Hérnia Sim ( ) Não ( )
Hipertensão Sim ( ) Não ( ) Reumatismo Inflamatório Sim ( ) Não ( )
Prótese Metálica Sim ( ) Não ( ) Marca-passo Sim ( ) Não ( )
Eczema agudo Sim ( ) Não ( ) Ovário Policístico Sim ( ) Não ( )

Anamense:

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 Indicação de Tratamento

Valor Tratamento Forma de Pagamento

Avaliação Individual
Data
Fotografia
Peso
Cir. Abdômen Sup.
Cir. abdômen Med.
Cir. Abdômen Inf.
Cir. Quadril

Ficha de Controle

Tratamento: Tratamento: Tratamento:

Nº Data Ass. Cliente Valor Nº Data Ass. Cliente Valor Nº Data Ass. Cliente Valor
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10