Nome:__________________________________________________________________________________

Data de nasc.: _____/_____/_____ AÇÃO FEITA PELO SEU FILHO QUANDO PAROU
Quem anotou:__________________________________________________________________________
O que fez? Alguém ficou perto?
Data de nasc.: _____/_____/_____
Período: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) Chorou ( ) Bateu na cabeça ( ) Sim ( ) Não
( ) Gritou ( ) Chutou Quem?:__________________________________________
O QUE VEIO ANTES? ( ) Agrediu a si mesmo ( ) Mordeu _________________________________________________
( ) Agrediu outra pessoa - Como: ______________
Quem estava no ambiente? Alguém ficou perto?
_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________ ( ) Carinho (abraço, colo)
Estava mais agitado que o normal? ( ) sim ( ) não Quanto tempo durou?
( ) Entregou o que a criança queria
Dormiu bem? ( ) sim ( ) não ( ) Poucas repetições ( ) Deu bronca
Comeu muito tempo antes? ( ) sim ( ) não ( ) Muitas repetições ( ) Segurou
Estava com sono? ( ) sim ( ) não ( ) Parou quando segurado ( ) Parou de falar com ele
Estava barulho? ( ) sim ( ) não ( ) Parou com o objeto de contenção (EX.: Capacete) ( ) Deixou o local
Temperatura? ( ) quente ( ) frio ( ) ameno ( ) Tempo: ________________________ ( ) Mostrou algum outro objeto
A rotina da criança estava normal? ( ) sim ( ) não Qual?:__________________________________________
Com que intensidade o comportamento ocorreu?
O que mudou? _______________________________________________________________________ ________________________________________________
( ) Muito Forte ( ) Outros: ___________________________________
A criança pediu alguma coisa antes? ( ) sim ( ) não
( ) Forte ________________________________________________
( ) comida ( ) bola ( ) tv
( ) Moderada
( ) banho ( ) brinquedo ( ) mãe
( ) Fraca Apenas parou quando?
( ) bebida ( ) carrinho ( ) celular tablet
Baseado em (ex.: força de agressão)
( ) alguma pessoa___________________________________________________________________ ( ) Lhe deram carinho
( ) atividade _______________________________________________________________________ ( ) Lhe deram atenção
O comportamento foi emitido imediatamente após
( ) outros __________________________________________________________________________ ( ) Chegou alguém / Quem? __________________
alguma das perguntas da coluna " o que veio
( ) Ignoraram seu comportamento
Onde a criança estava? antes?
( ) Quando conseguiu o que queria
( ) quarto ( ) cozinha ( ) lavanderia ( ) banheiro ( ) Sim ( ) Apresentaram outro estimulo
( ) escola ( ) ambiente estranho ( )sala de terapia ( ) outro ( ) Não Qual?:__________________________________________
Alguém pediu para a criança realizar alguma tarefa? Qual?:___________________________________________ ________________________________________________
( ) Tamar banho ( ) Coco _________________________________________________ ( ) Outros: ___________________________________
( ) Ir ao banho ( ) Mexendo no celular _________________________________________________ ________________________________________________
( ) Sair do banho ( ) Tomando banho _________________________________________________
Alguma outra condição foi retirada?
( ) Parar de realizar comportamento repetitivo
( ) Parar de realizar outro comportamento - Qual: ______________________________________ ( ) Deixou de sentir frio
( ) Realizar alguma tarefa de casa: ___________________________________________________ ( ) Deixou de sentir calor
( ) Outros: __________________________________________________________________________ ( ) Deixou de sentir dor
( ) Alguma pessoa saiu do local
O que a criança estava fazendo?
( ) Algum barulho foi removido
( ) vendo tv ( ) folheando livros ( ) comendo ( ) xixi ( ) mexendo no celular
( ) Foi ao banheiro
(
(
) tomando banho ( ) escutando musica ( ) atividade (demanda, ex: lição de casa, treino de programa)

) realizando algum comportamento ritualistico / repetitivo - Qual: ______________________ Pequeninhos ( ) Outros: ___________________________________
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______________________________________________________________________________________
( ) outros: __________________________________________________________________________