QUESTIONÁRIO M-CHAT

NOME DO PAI/MÃE OU RESPONSÁVEL: _____________________________________

Nome da Criança: ______________________________________________________

Sexo : ( ) F ( ) M Dada de Nascimento: ____/____/_______ Idade : _______________

Data do preenchimento do teste: ____/____/2022.

Responder com relação a idade da criança até 30 meses.

Responda a todas as questões. Se o comportamento descrito for raro ( ex. foi

observado uma ou duas vezes), responda como se a criança não o apresente.
1. Gosta de brincar ao colo fazendo de “cavalinho”, SIM ( ) NÂO ( )
pulando em seu joelho?
2. Interessa-se pelas outras crianças? SIM ( ) NÂO ( )
3. Gosta de subir objetos, como por exemplo, escadas, SIM ( ) NÂO ( )
cadeiras e mesas?
4. Gosta de brincar de esconder e mostrar ou esconde- SIM ( ) NÂO ( )
esconde?
5. Brinca de faz de conta, como por exemplo, falar ao SIM ( ) NÂO ( )
telefone ou dar de comer a uma boneca, etc?
6. Utiliza o dedo indicador para pedir/apontar alguma SIM ( ) NÂO ( )
coisa?
7. Aponta com o indicador para mostrar interesse em SIM ( ) NÂO ( )
alguma coisa?
8. Brinca apropriadamente com brinquedos SIM ( ) NÂO ( )
pequenos(carros, legos, blocos) sem apenas leva-los à
boca, mexer ou deitá-los no chão?
9. Alguma vez lhe trouxe objetos( brinquedos) para lhe SIM ( ) NÂO ( )
mostrar alguma coisa?
10. A criança mantém contato visual por mais de um ou SIM ( ) NÂO ( )
dois segundos?
11. Se mostra muito sensível à barulhos(mais que o SIM ( ) NÂO ( )
normal), por exemplo, tampando os ouvidos?
12. Sorri como respostas às suas expressões faciais ou ao SIM ( ) NÂO ( )
seu sorriso?
13. Durante uma brincadeira, se você fizer uma expressão SIM ( ) NÂO ( )
corporal ou uma careta a criança te imita?
14. Responde/olha quando o(a) chamam pelo nome? SIM ( ) NÂO ( )
15. Se você apontar para um brinquedo que esteja longe SIM ( ) NÂO ( )
 de seu filho(a), ele(a) olha para o brinquedo?
16. Já sabe andar? SIM ( ) NÂO ( )
17. Olha para as coisas para as quais o adulto está SIM ( ) NÂO ( )
olhando?
18. Faz movimentos estranhos com as mãos/dedos SIM ( ) NÂO ( )
próximo do rosto?
19. Tenta chamar a sua atenção para o que está próximo SIM ( ) NÂO ( )
do rosto?
20. Você alguma vez já se perguntou se seu filho(a) é SIM ( ) NÂO ( )
surdo(a)?
21. Compreende o que as pessoas lhe dizem? SIM ( ) NÂO ( )
22. Algumas vezes fica aéreo (a), “olhando para o nada” SIM ( ) NÂO ( )
ou caminhando sem direção definida?
23. Olha para seu rosto, para ver a sua reação quando vê SIM ( ) NÂO ( )
alguma coisa diferente, não familiar?