SECRETARIA DE SAÚDE PÚBLICA DE CAMPO GRANDE / SESAU

Coordenadoria da Rede de Atenção Básica ACS:________________________

REGISTRO DIÁRIO ACS – CASAS FECHADAS
UBS/USF: ___________________________________________________
Casa fechada anteriormente?
HORÁRIO DA TENTATIVA DOMICÍLIO CADASTRADO RESIDÊNCIA POSSUI DEIXADO COMUNICADO
DATA ENDEREÇO Se SIM, quantas tentativas sem
DE VD NO E-SUS? MORADOR VULNERÁVEL? DE VISITA? êxito
01 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
02 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
03 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
04 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não
____/____/____

( ) Sim ( ) Não _____

05 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
06 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
07 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
08 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
09 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
10 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
11 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
12 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
Casa fechada anteriormente?
HORÁRIO DA TENTATIVA DOMICÍLIO CADASTRADO RESIDÊNCIA POSSUI DEIXADO COMUNICADO
DATA ENDEREÇO Se SIM, quantas tentativas sem
DE VD NO E-SUS? MORADOR VULNERÁVEL? DE VISITA? êxito
01 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
02 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
03 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
04 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
____/____/____

05 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
06 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
07 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
08 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
09 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
10 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
11 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
12 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____

Anotações:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 HORÁRIO DA TENTATIVA DOMICÍLIO CADASTRADO NO RESIDÊNCIA POSSUI DEIXADO COMUNICADO Casa fechada anteriormente? Se
DATA ENDEREÇO
DE VD E-SUS? MORADOR VULNERÁVEL? DE VISITA? SIM, quantas tentativas sem êxito
01 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
02 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
03 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
04
____/____/____

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
05 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
06 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
07 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
08 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
09 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
10 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
11 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
12 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
HORÁRIO DA TENTATIVA DOMICÍLIO CADASTRADO NO RESIDÊNCIA POSSUI DEIXADO COMUNICADO Casa fechada anteriormente? Se
DATA ENDEREÇO
DE VD E-SUS? MORADOR VULNERÁVEL? DE VISITA? SIM, quantas tentativas sem êxito
01 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
02 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
03 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
04
____/____/____

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
05 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
06 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
07 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
08 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
09 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
10 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
11 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
12 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
HORÁRIO DA TENTATIVA DOMICÍLIO CADASTRADO NO RESIDÊNCIA POSSUI DEIXADO COMUNICADO Casa fechada anteriormente? Se
DATA ENDEREÇO
DE VD E-SUS? MORADOR VULNERÁVEL? DE VISITA? SIM, quantas tentativas sem êxito
01 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
02 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
03 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
04 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não
____/____/____

( ) Sim ( ) Não _____

05 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
06 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
07 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
08 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
09 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
10 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
11 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____
12 ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem Inf. ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não _____

Enfermeiro Supervisor:______________________________ Assinatura do ACS:_____________________________ M.A: _______ Total de Casas Fechadas na semana:_____