Ficha de Anamnese

N O M E : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D A T A N A S C . : _ _ / _ _ / _ _ _ _

O C U P A Ç Ã O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F O N E : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E N F E R E Ç O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

R G : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C P F : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ESTÁ DE RÍMEL? É GESTANTE? DORME DE LADO?

( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
( )SIM ( )NÃO

FEZ ALGUM ESTÁ EM TRATAMENTO

POSSUI PROBLEMAS DE
PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO?
TIREÓIDE?
RECENTE NOS OLHOS? ( )SIM ( )NÃO
( )SIM ( )NÃO
( )SIM ( )NÃO

POSSUI GLAUCOMA, QUEDA ANORMAL DE

POSSUI ALERGIA A
BLEFARITE OU ALGUM CÍLIOS?
ESMALTES/COSMÉTI ( )SIM ( )NÃO
PROBLEMA OCULAR?
COS/CIANOACRILAT
( )SIM ( )NÃO
O? DEPRESSÃO?
ESPECIFIQUE:
( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
_________________
ESPECIFIQUE:
_________________
LACRIMEJA USA ESTIMULANTE
CONSTANTEMENTE? PARA CRESCIMENTO
EPILEPSIA?
( )SIM ( )NÃO DOS PELOS?
( )SIM ( )NÃO
( )SIM ( )NÃO

EXISTE ALGUM PROCEDIMENTO QUE JULGUE NECESSÁRIO INFORMAR

AO PROFISSIONAL ANTES DO PROCEDIMENTO?

( )SIM ( )NÃO QUAL? ___________________________________

AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE EXTENSÃO DE CÍLIOS.

AUTORIZO O REGISTRO FOTOGRÁFICO DE "ANTES" E "DEPOIS" PARA DOCUMENTAÇÃO E
DIVULGAÇÃO PROFISSIONAL. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES DA FICHA DE ANAMNESE
SÃO VERDADEIRAS E DE MINHA RESPONSABILIDADE.

_ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ A S S I N A T U R A D A C L I E N T E : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

P R O C E D I M E N T O R E A L I Z A D O :

( ) V O L U M E B R A S I L E I R O ( ) V O L U M E H Í B R I D O

( ) V O L U M E F I O A F I O

V A L O R : _ _ _ _ _ _ _ _