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DECLARAÇÃO DE SERVIÇO FARMACEUTICO

TESTE RÁPIDO PARA COVID-19

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ESTEFANNY DIAS COSTA Sexo: Feminino Raça/Cor: PARDO
Data de nascimento: 14/04/2008 CPF: 076.264.043-00 No.106
Rua: RUA DA PAZ CEP: 64222000 UF:PI
Bairro: CENTRO Cidade: CAJUEIRO DA
Telefone: 5586981875232 Celular: 5586981875232
PRAIA

ANAMNESE
PACIENTE APRESENTA SINTOMAS ? ( ) SIM X( ) NÃO Temperatura 37. Oximetria 98.
FEBRE
ASSINTOMÁTICO ( ) SIM ( X ) NÃO
DOR DE GARGANTA ( ) SIM ( X ) NÃO
CANSAÇO ( ) SIM ( X ) NÃO
TOSSE ( ) SIM ( X ) NÃO
DORES E DESCONFORTO ( ) SIM ( X ) NÃO
DIARRÉIA ( ) SIM ( X ) NÃO
DOR DE CABEÇA ( ) SIM ( X ) NÃO
PERDA DE PALADAR OU OLFATO ( ) SIM ( X ) NÃO
DIFICULDADE DE RESPIRAR OU FALTA DE AR (DISPNÉIA) ( ) SIM ( X ) NÃO
CORIZA ( ) SIM ( X ) NÃO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS ( ) SIM ( X ) NÃO
DOENÇAS CARDIACAS CRÔNICAS ( ) SIM ( X ) NÃO
DIABETES ( ) SIM ( X ) NÃO
DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS EM ESTÁGIO AVANÇADO (GRAUS 3,4 OU 5) ( ) SIM ( X ) NÃO
IMUNOSSUPRESSÃO ( ) SIM ( X ) NÃO
GESTANTE ( ) SIM ( X ) NÃO
PORTADOR DE DOENÇAS CROMOSSÔMICAS OU ESTADO DE FRAGILIDADE ( ) SIM ( X ) NÃO
PUÉRPERA (ATÉ 45 DIAS DO PARTO) ( ) SIM ( X ) NÃO
OBESIDADE ( ) SIM ( X ) NÃO
INÍCIO DOS SINTOMAS Sem sintomas.
TIPOS DE TESTE
DETECÇÃO ANTÍGENO DETECÇÃO DE ANTICORPOS
TIPO DE AMOSTRA TIPO DE AMOSTRA
( ) SWAB NASOFARINGE ( ) SANGUE TOTAL
( X ) SWAB NASAL PACIENTE VACINADO ? ( ) SIM ( X ) NÃO
( ) SALIVA
RESULTADO ( ) REAGENTE ( X ) NÃO REAGENTE RESULTADO:( ) REAGENTE IgM ( ) REAGENTE IgG ( X ) NÃO REAGENTE
TESTE: ECO DIAGNÓSTICA LTDA/14.633.154/0002-06-COVID19 IgM/IgC ECO LOTE: 202108040 VALIDADE: 10/11/2022

INTERPRETAÇÃO DE RESULTADO
REAGENTE: O RESULTADO REAGENTE SUGERE PRESENÇA DO ANTÍGENO , INFECÇÃO VIRAL ATIVA
NÃO REAGENTE: O RESULTADO NÃO REAGENTE SUGERE AUSÊNCIA DO ANTÍGENO
O RESULTADO NÃO REAGENTE NÃO EXCLUI A POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO ATIVA
ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA
Resultado: Negativo

Hora: 16:11:49 Data: 01/12/2021

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Assinatura do paciente( ) ou Responsável Assinatura do farmacêutico
EMPREENDIMENTOS FARMACÊUTICOS GLOBO LTDA / EMAIL : sac@drogariaglobo.com.br / TELEFONE: (86)3194-7575
Notas :
De acordo com RDC 377/2020 a declaração de serviço farmacêutico (DSF) é o documento exigido para o registro do serviço de testagem para COVID-19 pelo
A realização do teste rápido para COVID-19 no ambiente da fármacia é atribuição exclusiva do profissional farmacêutico
farmacêutico
Esse é um teste qualitativo, não sendo possível determinar a taxa de aumento da concentraçao de anticorpos IgG e IgM ao SARS-Cov-2. Bem como não se pode
atribuir nenhuma referência a carga viral pelo resultado dos testes de antígeno. A análise deste resultado deve considerar o tempo decorrido entre o início de
Os resultados
sintomas devemda
e a análise seramostra.
interpretados pelo farmacêutico ou outro profissional de saúde considerando informações clínicas e demais exames complementares
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disponíveis mediante discordância entre o resultado obtido e o quadro clínico epidemiológico. Sugere-se repetir este exame com nova amostra ou metodologia.