Aclimed – Clínica Médica Aclimação Ltda.

Rua Paulo Orozimbo, 391 – Cambuci São Paulo - SP - CEP: 0135-000

PRONTUÁRIO CLÍNICO
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno Ao Trabalho ( ) Mud. Risco ( ) Demissional
EMPRESA DIRETORIA DE ENSINO REG. SUZANO CPF

FUNCIONÁRIO (A)

Antecedentes Familiares (Se alguém na sua Família tem ou já teve)

Diabetes (açúcar no sangue) ( ) SIM ( ) NÃO Câncer ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Doenças Psiquiátricas ( ) SIM ( ) NÃO Doenças Cardíacas ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:

Antecedentes Pessoais (Sobre você)

Portador de Necessidades Especiais (PNE) Doenças Psiquiátricas
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Doenças de Pele (urticária, eczemas) Tem sequela de acidente de trabalho
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Já sofreu aborto Cólica Menstrual
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:

Você foi ou está em tratamento devido:

Hipertensão ( ) SIM ( ) NÃO Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Câncer ( ) SIM ( ) NÃO Epilepsia ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Dor de cabeça, tontura, Formigamento ( ) SIM ( ) NÃO
convulsões ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Reumatismo, dor
Doenças
Cardíacas ( ) SIM ( ) NÃO nas juntas ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Doenças
Considerações:
renais (nefrite, Doenças Vasculares ( ) SIM ( ) NÃO
infecção urinária, cálculo) ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Doenças Respiratórias ( ) SIM ( ) NÃO
Remédio de uso continuo ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Depressão ( ) SIM ( ) NÃO
Calo Vocal ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Síndrome de Burnout ( ) SIM ( ) NÃO
Ansiedade ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Dores nas costas, coluna e/ou hérnia de disco
Doenças do fígado ( ) SIM ( ) NÃO
(hepatite, cirrose) ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações: Dores
Doenças do estômago
nas pernas, (úlcera, gastrite) ( ) SIM ( ) NÃO
joelho e/ou pés ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:
Considerações:
Responsável Técnico - Médico(a) do Trabalho: Dr(a). Marianne Peixoto Sobral Girolso Badessa - CRM: 104654
Este documento deve ser arquivado no Departamento Médico da Empresa ou do serviço contratado, na ficha do
funcionário.
Dores nas pernas, Doenças do estômago
joelho e/ou pés ( ) SIM ( ) NÃO (úlcera, gastrite) ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Otite crônica, Dor nos ombros, braços,
zumbido no ouvido ( ) SIM ( ) NÃO cotovelos e/ou mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: Considerações:
Qualidade de Vida (Responda com “S” se SIM ou “N” se NÃO
Pratica Esportes ? Tipo Frequência

Faz uso de Bebida Tempo Hábito Frequência

Alcoólica?
Fumante? Tempo Hábito Frequência

Usa/Usou Drogas? Tempo Hábito Início / /

Parou em
/ /
Peso (Kg) Altura (mt) Se possui útero/vulva, Data da Última Menstruação

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras

Assinatura Funcionário (a)

PREENCHIMENTO PELO MÉDICO

(Funcionário, desse ponto em diante deixar em branco)
Sinais Vitais - PA (mmHg) Frequência Cardíaca (bpm)
Anamnese Física
Cabelos / Pelos / Unha ( ) Alterado – ( ) Normal
Aspecto Geral ( ) Alterado – ( ) Normal
Tórax ( ) Alterado – ( ) Normal
Desvio de Coluna ( ) Sim – ( ) Não
Varizes ( ) Sim – ( ) Não
Ombros / Cotovelos ( ) Alterado – ( ) Normal
Punhos / Mãos ( ) Alterado – ( ) Normal
Plano, flácido indolor a palpação sem visceromegalias ( ) Sim – ( ) Não

OBS:

Data do Exame: / /
Médico(a) Examinador (a)

Responsável Técnico - Médico(a) do Trabalho: Dr(a). Marianne Peixoto Sobral Girolso Badessa - CRM: 104654
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funcionário.