AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

(Questionário baseado em AUDIT / CAGE, SQR-20, fadiga Chalder, sonolência

EPWORTH e pesquisa de fatores psicossociais
para cargos com trabalho em altura)

NOME:
EMPRESA: D.N.: / /
FUNÇÃO: DATA: / /

01) Na sua função, você realiza Trabalho em Altura? SIM ( ) NÃO ( )

02) Você tem ou teve algum(a) dos(as) doenças ou sintomas abaixo?

Asma / Bronquite SIM ( ) NÃO ( )
Convulsões SIM ( ) NÃO ( )
Depressão SIM ( ) NÃO ( )
Desmaios ou Perda de Consciência SIM ( ) NÃO ( )
Distúrbio Bipolar de Humor SIM ( ) NÃO ( )
Doença Cardíaca SIM ( ) NÃO ( )
Epilepsia SIM ( ) NÃO ( )
Esquizofrenia SIM ( ) NÃO ( )
Labirintite SIM ( ) NÃO ( )
Tonturas frequentes SIM ( ) NÃO ( )

03) Você tem ou teve algum dos transtornos abaixo?

Acrofobia (medo de altura) SIM ( ) NÃO ( )
Claustrofobia (medo de lugares fechados) SIM ( ) NÃO ( )

04) Você faz uso de bebida alcoólica? SIM ( ) NÃO ( )

Se marcou SIM, responda às perguntas abaixo:

• Com que frequência você bebe?
• Você já pensou em largar a bebida? SIM ( ) NÃO ( )
• Você já ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de
beber? SIM ( ) NÃO ( )
• Você já se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? SIM ( ) NÃO ( )
• Você já bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca?
SIM ( ) NÃO ( )
• Quantas vezes durante o ano passado você deixou de fazer o esperado devido
ao uso de bebidas alcoólicas?

05) Dorme mal? SIM ( ) NÃO ( )

06) Assusta-se com facilidade? SIM ( ) NÃO ( )

07) Tem tremores de mão? SIM ( ) NÃO ( )

08) Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? SIM ( ) NÃO ( )

09) Tem má digestão? SIM ( ) NÃO ( )

10) Tem dificuldade de pensar com clareza? SIM ( ) NÃO ( )

11) Tem se sentido triste ultimamente? SIM ( ) NÃO ( )

12) Tem chorado mais do que costuma? SIM ( ) NÃO ( )

13) Tem dificuldade para realizar com satisfação suas atividades diárias? SIM ( ) NÃO ( )

14) Tem dificuldades para tomar decisões? SIM ( ) NÃO ( )

15) Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)? SIM ( ) NÃO ( )

16) É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? SIM ( ) NÃO ( )

17) Tem perdido o interesse pelas coisas? SIM ( ) NÃO ( )

18) Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? SIM ( ) NÃO ( )

19) Você tem tido ideias de acabar com a vida? SIM ( ) NÃO ( )

20) Sente-se cansado(a) o tempo todo? SIM ( ) NÃO ( )

21) Tem sensações desagradáveis no estômago? SIM ( ) NÃO ( )

22) Você se cansa com facilidade? SIM ( ) NÃO ( )

Paciente

Médico