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1. Quando você começava a beber, com freqüência se pegava bebendo mais do que havia
planejado?
( )? ( )1 ( )2 ( )3
Se não: E quanto a beber por um período de tempo maior do que havia planejado?
1) Sim 2) Não
4. Já houve momentos em que você bebia com tanta freqüência, que começava a beber ao invés de
trabalhar ou de se divertir com sua família ou amigos?
( )? ( )1 ( )2 ( )3
5. A sua forma de beber já lhe causou algum problema psicológico, deixando você deprimido(a) e
ansioso(a)? Trouxe dificuldade para dormir? Causou perda de memória durante o período em que
você estava bebendo?
( )? ( )1 ( )2 ( )3
Se ainda não conhecido: A sua forma de beber já causou algum problema físico ou piorou algum
problema físico? 1) Sim 2) Não
6. Você notou que precisava beber cada vez mais do que na época em que começou a beber para
alcançar a sensação que tinha no início?
( )? ( )1 ( )2 ( )3
Se não: E quanto a notar que, quando você bebia a mesma quantidade, isso passou a ter menos
efeito do que antes? 1) Sim 2) Não
7. Alguma vez, você já teve dois (ou mais) dos seguintes sintomas de abstinência, quando diminuiu
ou parou de beber? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
Suor ou coração acelerado? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
As mãos tremendo? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
Dificuldade para dormir? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
Sentindo-se enjoado ou vomitando? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
Sentindo-se agitado? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
Sentindo-se ansioso? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
E quanto a ter convulsões? ( )? ( )1 ( )2 ( )3
E quanto a ver, sentir e ouvir coisas que na verdade não eram reais?
( )? ( )1 ( )2 ( )3
Se não: Alguma vez, você já começou o dia bebendo, ou com freqüência bebia para evitar as
tremedeiras ou o enjôo? 1) Sim 2) Não
1) Abstinente
2) Ocasional
3) Fins de Semana
Questionário sobre o Consumo
4) Episódios de beber pesado por vários
de Álcool dias ou semanas, com períodos de
_____________ abstinência ou consumo muito baixo entre
os episódios
1. Como você caracteriza o seu consumo 5) Freqüente (5 ou mais dias por semana)
de álcool nos últimos 3 meses? 6) Diariamente
7. Último uso
Usar Cartão 03
Este questionário servirá para nos ajudar a melhorar este serviço. Cada frase descreve
como uma pessoa pode se sentir quando começa um tratamento ou aborda um problema
na sua vida. Por favor indique o quanto você concorda ou discorda de cada frase. Em
cada caso, faça uma escolha em termos do que você está sentindo agora, e não o que
você sentiu no passado ou gostaria de sentir.
Para todas as frases que se referem ao seu problema, pense no seu consumo de bebidas
alcoólicas. E aqui, refere-se a este local ou programa de tratamento.
Existem 5 respostas possíveis para cada um dos itens do questionário . Indique a
resposta que melhor descreve sua opinião:
Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados
de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária.
Responda cada questão marcando a resposta como indicado.
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um
dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades ? Neste
caso, quanto? Usar Cartão 6
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física ?
SIM NÃO
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu 1 2
trabalho ou a outras atividades ?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades ? 1 2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (por 1 2
exemplo: necessitou de um esforço extra) ?
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve alguns dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema
emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso) ?
SIM NÃO
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a 1 2
outras atividades ?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2
c) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como 1 2
geralmente faz ?
8- Durante as últimas 4 semanas , quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho, fora e dentro de casa) ?
Usar Cartão 9
(1) De maneira alguma (2) Um pouco (3) Moderadamente
(4) Bastante (5) Extremamente
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se
aproxime da maneira como você se sente em relação as 4 últimas semanas. Usar
Cartão 10
A MAIOR PARTE
ALGUMA PARTE
UMA PEQUENA
TODO TEMPO
DO TEMPO
DO TEMPO
DO TEMPO
PARTE DO
TEMPO
NUNCA
a) Quanto tempo você tem se sentido cheio 1(6) 2(5) 3(4) 4(3) 5(2) 6(1)
de vigor, cheio de vontade, cheio de força ?
b) Quanto tempo você tem se sentido uma 1 2 3 4 5 6
pessoa muito nervosa ?
c) Quanto tempo você tem se sentido tão 1 2 3 4 5 6
deprimido que nada pode animá-lo ?
d) Quanto tempo você tem se sentido calmo 1(6) 2(5) 3(4) 4(3) 5(2) 6(1)
ou tranqüilo ?
e) Quanto tempo você tem se sentido com 1(6) 2(5) 3(4) 4(3) 5(2) 6(1)
muita energia ?
f) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
desanimado e abatido ?
g)Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
esgotado ?
h)Quanto tempo você tem se sentido uma 1(6) 2(5) 3(4) 4(3) 5(2) 6(1)
pessoa feliz ?
i) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
cansado ?
10- Durante as últimas 4 semanas , quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)?
Usar Cartão 11
(1) Todo o tempo (4) Uma pequena parte do tempo
(2) A maior parte do tempo (5) Nenhuma parte do tempo
(3) Alguma parte do tempo
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você ? Usar Cartão 12
MENTE FALSA
DEFINITIVAM
VERDADEIRO
VERDADEIRO
DEFINITIVA-
A MAIORIA
A MAIORIA
DAS VEZES
DAS VEZES
NÃO SEI
FALSA
ENTE
a) Eu costumo adoecer um pouco mais 1 2 3 4 5
facilmente que as outras pessoas.
b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa 1(5) 2(4) 3(3) 4(2) 5(1)
que eu conheço.
c) Eu acho que a minha saúde vai piorar. 1 2 3 4 5
d) Minha saúde é excelente. 1(5) 2(4) 3(3) 4(2) 5(1)
AVALIAÇÃO:
-10
Capacidade Funcional (3 : a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)= -------------------------- x 100 =
20
-4
Aspectos Físicos (4 : a+b+c+d) = ------------------------------ x 100 =
4
-2
Dor (7+8) = ---------------------------------- x 100 =
10
-5
Estado Geral de Saúde (1+11) =--------------------------------------- x 100 =
20
-4
Vitalidade (9: a+e+g+i) =---------------------------------- x 100 =
20
-2
Aspectos Sociais (6+10) = --------------------------------- x 100 =
8
-3
Aspecto Emocional (5: a+b+c) = ------------------------------- x 100 =
3
-5
Saúde Mental (9: b+c+d+f+h) = --------------------------------- x 100 =
25
SOCRATES
Por favor, ouça cuidadosamente as frases abaixo. Cada uma descreve a maneira como
você pode pensar (ou não pensar) o seu beber. Para cada questão, indique o quanto
você concorda ou discorda, neste momento da sua vida. Por favor, indique apenas
uma alternativa de resposta para cada questão.
As alternativas de resposta são: 1-Discorda muito, 2-Discorda, 3-
Indeciso,
4- Concorda, 5 - Concorda muito
Indeciso
Concordo
Concordo
Discordo
Discordo
Muito
Muito
1-Eu realmente gostaria de fazer mudanças na minha maneira de beber. 1 2 3 4 5
2- As vezes eu penso se sou um alcoólatra. 1 2 3 4 5
3- Se eu não mudar logo a minha maneira de beber , meus problemas vão 1 2 3 4 5
ficar piores.
4-Eu já comecei a fazer algumas mudanças em relação a minha maneira 1 2 3 4 5
de beber.
5-Estou tentando controlar a minha maneira de beber. 1 2 3 4 5
6- As vezes eu penso se o meu beber está prejudicando as outras pessoas. 1 2 3 4 5
7- Eu sou uma pessoa que tem problemas com bebidas alcoólicas. 1 2 3 4 5
8-Eu não estou pensando apenas nas mudanças da minha maneira de 1 2 3 4 5
beber. Eu já estou fazendo alguma coisa sobre isso.
9- Eu já mudei o meu hábito de beber e estou buscando meios para não 1 2 3 4 5
voltar a beber como bebia antes.
10- Eu tenho graves problemas com a bebida. 1 2 3 4 5
11- As vezes, eu penso se tenho controle sobre a minha maneira de beber. 1 2 3 4 5
12- O meu hábito de beber está causando muitos transtornos. 1 2 3 4 5
13- Você parou ou diminui seu hábito de beber? ( )Não – Coloque a 1 2 3 4 5
resposta Discordo Muito e vá para Q14
( )Sim - Atualmente estou fazendo coisas para diminuir/parar o meu
beber.
14- Antes você tinha problemas com a bebida? ( )Não – Coloque a 1 2 3 4 5
resposta Discordo Muito e vá para Q15
( )Sim - Eu quero ajuda para evitar que eu volte a ter os problemas com a
bebida que eu tinha antes.
15- Eu sei que tenho problemas com bebidas alcoólicas.. 1 2 3 4 5
16- Às vezes eu acho que bebo demais. 1 2 3 4 5
17- Eu sou um alcoólatra. 1 2 3 4 5
18- Eu estou me esforçando muito para mudar o meu hábito de beber. 1 2 3 4 5
19- Você fez mudanças no seu hábito de beber? ? ( )Não – Coloque a 1 2 3 4 5
resposta Discordo Muito e vá para DRINC
( )Sim – Eu quero alguma ajuda para não voltar a beber como antes.
6 - Folha de Respostas - Bateria de Avaliação Frontal (FAB)
Nome: _____________________________________________
Nome:
Data: / /
Sim Não
1. Tem dores de cabeça freqüentes?
2. Tem falta de apetite?
3. Dorme mal?
4. Assusta-se com facilidade?
5. Tem tremores na mão?
6. Sente-se nervoso(a), tenso, preocupado(a)?
7. Tem má digestão?
8. Tem dificuldade de pensar com clareza?
9. Tem se sentido triste ultimamente?
10. Tem chorado mais do que de costume?
11. Encontra dificuldade para realizar com satisfação suas atividades diárias?
12. Tem dificuldade para tomar decisões?
13. Tem dificuldade no serviço (o trabalho é penoso, lhe causa sofrimento)?
14. É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
15. Tem perdido o interesse pelas coisas?
16. Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
17. Tem tido a idéia de acabar com a vida?
18. Sente-se cansado o tempo todo?
19. Tem sensações desagradáveis no estômago?
20. Você se cansa com facilidade?
Escore Total:
(1) Negativo = 0 à 7 (2) Positivo = 8 à 20
Score depressão
(1) mínimo 0 –11 (2) leve 12 – 19 (3) moderado 20 – 35 (4) grave 36 –
63
Score ansiedade
(1) mínimo 0 –10 (2) leve 11 – 19 (3) moderado 20 – 30 (4) grave 31 –
63
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo – EPM
SPDM – Hospital São Paulo
UNIAD – Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas
CSQ – 8
Por favor, ajude-nos a melhorar nosso programa respondendo algumas questões sobre o Atendimento em Grupo I.
Nós estamos interessados na opinião honesta, seja ela positiva ou negativa. Por favor, responda todas as questões.
Seus comentários e sugestões serão bem vindos. Muito Obrigado, nós realmente apreciamos sua ajuda.
4-Se você tiver um amigo em situação semelhante a sua, você indicaria o nosso programa a ele?
(1) Definitivamente não (2) Realmente não (3) Sim, em geral (4) Sim, definitivamente
5-O quão satisfeito você está com a qualidade de ajuda que você recebeu neste serviço?
(1) Completamente insatisfeito (2) Indiferente ou medianamente insatisfeito
(3) Em grande parte satisfeito (4) Muito satisfeito
6-O serviço que você recebeu te ajudou a lidar de forma mais efetiva com os seus problemas?
(4) Sim, este serviço me deu uma grande ajuda
(3) Sim, este serviço me deu alguma ajuda
(2) Não, este serviço realmente não me ajudou
(1) Não, este serviço fizeram as coisas piorarem
8-Se você estivesse procurando ajuda novamente, você voltaria ao nosso Serviço de Orientação?
(1) Definitivamente não (2) Eu acho que não (3) Eu acho que sim (4) Definitivamente sim
Porque?
Score =