Sobre nós.

Me chamo.
o que sou do paciente?
sobre comunicação família e/ou casal Isso é um problema
1 Nos desentendemos por questões Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
banais?
2 Costumamos conversar sobre nosso Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
dia?
3 Compartilhamos questões existenciais? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
4 Quando não temos a mesma opinião Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
ele(a) fica irritado(a)?
5 Temos hábito de conversarmos sobre Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
nosso dia?
6 Eu me sinto à vontade para falar sobre Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
tudo com ele(a)?

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BAIRRO PAVÃO – SÃO ROQUE – SP CEP – 18145-620 CHÁCARA TOCA DO CAVALO
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Tel: 11 4711-1298
7 Faço coisas que não quero para estar Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
junto dele(s)?
8 Sinto a que ele(s) prefere estar em Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
outros lugares ou em outro grupo social
que não seja comigo ou com a nossa
família?
9 Ele(s) faz tempestade em copo d’agua? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
Sobre comportamento conduta, caráter e seu tratamento Isso é um problema
10 Suas mentiras têm trazido distância para Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
nossa relação?
11 Tenho medo das reações dele quando Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
contrariado?
12 Sinto comprometimento na fala dele? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
13 Sinto seu discurso auto enganoso, Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
idealizador ou mesmo manipulador?

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14 Sinto que transfere suas Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
responsabilidades e assim me sentir
culpada?

Sobre comportamento conduta, caráter e seu tratamento. Isso é um problema

15 As escolhas dele tem trazido problemas Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
e conflitos para nossa relação e minha
vida?
Finanças. Isso é um problema
16 Ele me ajuda com orçamento familiar? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
17 Ele gasta de modo irresponsável? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
18 Ele ou nós poupamos dinheiro para Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
imprevistos?
19 Ele não participa das responsabilidades Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
financeiras do lar?

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20 Sinto que ele não sabe para onde vai o Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
dinheiro que ganha, ou não sabemos
para onde vai nosso dinheiro?
21 Ele é egoísta com nosso dinheiro? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
22 Ele gasta nosso dinheiro com coisas que Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
não concordo?
Rotina doméstica. Isso é um problema
23 Ele me ajuda nas tarefas domésticas? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
24 Ele me ajuda nos cuidados com os filhos Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
25 Estar em casa é algo que ele gosta? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
26 Concordamos com as mesmas Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
perspectivas?
27 tenho receio de voltar para casa e Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
encontrá-lo sobre o efeito de álcool e/ou
drogas?
28 Temos falado assertivamente um com o Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
outro para resolução dos problemas?

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29 Ele me ajuda a organizar o lar? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )

Objetivo. Isso é um problema

30 Temos as mesmas prioridades? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
31 Ele me apoia nos meus objetivos? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
32 Nossos objetivos parecem estar Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
alinhados?
33 Concordamos em ter ou não ter filhos? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
34 Temos respeitados as metas pessoais Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
um do outro?
35 Tenho ambições as quais ele não Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
concorda?
magoas Isso é um problema
36 Nos acusamos de erros do passado? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
37 Tenho confiança nele? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
38 Confiamos um no outro? Nunca ( ) ‘ As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )

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39 Culpo ele deixar de fazer algo que Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
queria?
40 Ele me culpa por deixar de fazer algo que Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
ele queria por minha causa?
41 Nos maltratamos por erros do passado? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
Relação afetiva. Isso é um problema
42 Ele(a) é atencioso com meus Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
sentimentos?
43 Acho que ele me valoriza? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
44 Ele(a) me desrespeita? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
45 Ele(a) me compara com outras pessoas? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
46 Ele(a) valoriza nossa família? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
47 Parece que evitamos um ao outro? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
Vida social. Isso é um problema
48 As amizades dele é um problema para Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
nós?

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49 Ele tem uma relação boa com minha Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
família?
50 Ele parece se divertir mais com os Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
amigos do que comigo?
51 Faço coisas que não quero para estar Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
junto dele?
52 Gosto de receber amigos, mas ele não Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )
gosta?
53 Tenho receio de ir a festas com ele? Nunca ( ) Pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Sim ( ) Não ( )

Sendo assim sinto

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