ANAMNESE TOXINA BOTULÍNICA

Nome: Idade: Data:

1. Você gosta do seu sorriso? ( ) sim ( ) não

2. Mostra a gengiva ao sorrir? ( ) sim ( ) não

2. 1. Quanto? ( ) muito ( ) quase nada

3. Você gosta do formato e volume dos seus lábios? ( ) sim ( ) não

4. Eles giram para dentro ou somem ao sorrir? ( ) sim ( ) não

5. Você nota marcas de expressão ao sorrir ou falar? ( ) sim ( ) não

5. 1. Como são essas marcas? ( ) suaves ( ) fortes

6. Você sente dores de cabeça? ( ) sim ( ) não

6. 1. Você usa medicação para essa dor? ( ) sim ( ) não
6. 2. Nota que tenha relação com tensão? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes

7. Aperta ou range os dentes? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes

8. Ouve ruídos na articulação da mandíbula? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes

9. Você já nota alguma flacidez na pele do rosto? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes

9. 1. Associa a flacidez à forca muscular excessiva? ( ) sim ( ) não

10. Identifica movimento do nariz ao falar? ( ) sim ( ) não

11. A ponta do nariz é baixa? ( ) sim ( ) não

12. Você nota que ela "caiu" com o passar do tempo? ( ) sim ( ) não

13. A sua sobrancelha é arqueada? ( ) sim ( ) não

14. Você gostaria de abrir seu olhar/ elevar a sobrancelha? ( ) sim ( ) não
14. 1. Você acha que tem o "olhar cansado"? ( ) sim ( ) não

15. Você identifica rugas abaixo dos olhos? ( ) sim ( ) não

16. Gostaria de melhorar a região dos olhos? ( ) sim ( ) não

17. As ruguinhas em cima do nariz te incomodam? ( ) sim ( ) não

18. Consegue enxergar o quanto elas

forçam os outros músculos da face? ( ) sim ( ) não

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19. Você identifica rugas na região
das lábios (Código de barras)? ( ) sim ( ) não

20. Você nota se o canto da boca é caído/

virado para baixo (como um "sorriso triste")? ( ) sim ( ) não

21. O seu queixo tem "furinhos" tipo "celulite"? ( ) sim ( ) não

22. Ao morder forte você identifica rugas/marcas no pescoço? ( ) sim ( ) não

23. Na testa você tem rugas nas laterais ( ) sim ( ) não

da face, no sentido vertical ou diagonal?

24. Tem ou teve alguma doença grave? ( ) sim ( ) não

25. Alergia? ( ) sim ( ) não Quais?

26. Lesões na Pele? ( ) sim ( ) não

27. Herpes labial ou zoster? ( ) sim ( ) não

28. Faz uso de medicações frequentes ( ) sim ( ) não Quais?

29. Mulheres: Gestante ou tentando engravidar? ( ) sim ( ) não

30. Lactante? ( ) sim ( ) não Quanto tempo?

31. Fez vacina antitetânica a pouco tempo? ( ) sim ( ) não

32. Fez vacina do covid? ( ) sim ( ) não Quanto tempo?

33. Teve covid? ( ) sim ( ) não Quando?

34. Você já realizou algum procedimento estético

na face? Toxina botulínica, ácido hialurônico,
volumizadores, fios de sustentação, ácido de
hidratação, microagulhamento, pelling, redução de
papada, cirurgia plástica, lifting, Sculptra, PMMA? ( ) sim ( ) não
34. 1. Se sim, quais tratamentos realizou e quanto
tempo faz a última aplicação?

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35. Se já fez toxina:
a. Quando foi a última aplicação?
b. Qual intervalo costuma fazer entre as aplicações?
c. Quanto tempo dura?
d. Gostou do resultado?
e. Sabe qual foi a marca utilizada?

36. Gostaria de informar algo que não foi perguntado? ( ) sim ( ) não

37. Histórico de exposição solar? ( ) sim ( ) não

38. Acne? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

39. 1. Se sim: ( ) ativa ( ) cicatrizes/manchas

39. Tem hábito de exposição ao calor? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

(cozinha fogão/forno, sauna, praia/sol)

40. O que você gostaria de melhorar em sua face? Ou prevenir?

41. Descreva seus cuidados diários com a face (higienização,

maquiagem, proteção solar, hidratatação):
Dia

Noite

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MATRÍCULAS
ABERTAS