Formulário de Cadastro

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Informações sobre o Consultório

Nome da Empresa Endereço
Incluindo Cidade, Estado
e CEP

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Endereço de Email Comercial Site da Web

ID do Imposto de Faturamento Número do NPI (Identificação

do Provedor Nacional) Tipo 2

Horário de expediente Fornecedores Atualmente em Prática

Segunda-feira

Terça-feira

Quarta

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Sexta

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Domingo

Assinatura Nome
Assinatura da Pessoa Enviando este Formulário Nome da Pessoa Enviando este Formulário
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Data da Assinatura
MM DD AA

ANAMNESE - NEUROPSICOPEDAGÓGICA
[Nome da Empresa]
A
 [Endereço, cidade, estado e CEP]
[Telefone]
[Email]
[Site]
Dados Pessoais
Nome:
Idade: Tem apelido? Qual?
Gosta do apelido? ( )sim ( )não Por que tem esse apelido?

Nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade:

Endereço:
Bairro: Cidade:
Escola:
Série que cursa:
Endereço escolar:
Professor(a):
Horário:

Família
Pai:
Estudou até:
Teve dificuldades? ( )sim ( )não Quais?
Formou o Ensino Básico?
Profissão:
Mãe:
Estudou até:
Teve dificuldades? ( )sim ( )não Quais?
Formou o Ensino Básico?
Profissão:
Esquema familiar:
Irmãos e respectivas idades:

Queixa
Escolar:

Familiar:
Reforço Escolar:

Outros:

De que forma espera que o profissional ajude?

História de Vida - Concepção

Filho desejado? ( )sim ( )não Obs:

Queria agravidez no momento em que soube? ( )sim ( )não Obs:

Foi acidental? ( )sim ( )não Obs:

Pertubou a vida do casal ou de um dos pais? ( )sim ( )não
Obs:
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)

Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)

Amamentação (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva):

Mamou no peito? ( )sim ( )não Quanto tempo?
Como foi a passagem do peito para mamadeira?

De que forma ocorreu a mudança para papinha?

Nos dias de hoje segue horário para alimetação? ( )sim ( )não Obs:

Come depressa? ( )sim ( )não

Mastiga bem? ( )sim ( )não
Come reunido com a família? ( )sim ( )não
Come assistindo tv ou algum dispositivo tecnológico? ( )sempre ( )as vezes ( )não
Obs:
Eliminação
Com que idade parou de usar fraldas?
Como foi a passagem para o troninho? (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?
chorava?)
Como eram as fezes? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
Enconprese? ( )sim ( )não
Evolução Psicomotora
Ficou no cercadinho? ( )sim ( )não
Engatinhou? ( )sim ( )não
Com que idade andou? ( )sim ( )não

Caía muito? ( )sim ( )não

Quem ensinou a andar?

Como aprendeu a andar?

Mostrava-se corajoso ao subir escada? ( )sim ( )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando um novo espaço? ( )sim ( )não
Era inseguro? ( )sim ( )não
Com quem andava melhor?
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (segurar brinquedo, colher, rabiscos que fazia)

E dos grandes músculos? (chutar uma bola, correr)

Dias Atuais – Motricidade
É estabanado(a) em algum movimento?
Obs:
Gosta de nadar? ( )sim ( )não
É agitado? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não
Anda de bicicleta sem rodinha? ( )sim ( )não
Anda a cavalo? ( )sim ( )não
Sobe em árvores? ( )sim ( )não
Fala
Com que idade começou a falar?
Obs:
Com quem falava mais?
Falava(m) para ele(a) repetir?
Quais foram as primeiras palavras?
Trocava letras? ( )sim ( )não
Quais?
Falava muito errado? ( )sim ( )não
Obs:
Dias Atuais – Fala
Troca letras? ( )sim ( )não
Quais?
Fala muito ansioso? ( )sim ( )não
Fala de forma que todos entendem? ( )sim ( )não
Exemplifique a forma da fala:
Consegue transmitir um recado? ( )sim ( )não
Faz compra sozinho? ( )sim ( )não
Como conta uma história / um caso / um filme?
Exemplifique a forma?
Você entende o que ele(a) conta?

Apresenta começo, meio e fim? ( )sim ( )não

Sono
É agitado? ( )sim ( )não Obs:
É sonâmbulo? ( )sim ( )não Obs:
Tem pesadelo? ( )sim ( )não Obs:

Dorme só ou acompanhado?
Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não Obs:
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Obs:
Enurese noturna? ( )sim ( )não Obs:
História Clínica
Bronquite? ( )sim ( )não Alergia? ( )sim ( )não Asma? ( )sim ( )não
Obs:
Viroses infantis? ( )sim ( )não Obs:
Internações? ( )sim ( )não Obs:
Cirurgias? ( )sim ( )não Obs:
Outras doenças? ( )sim ( )não Obs:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....): ( )sim ( )não
Qual?
Problemas de visão? ( )sim ( )não
Problemas de audição? ( )sim ( )não
Problemas psicossomáticos (verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não
aprendizagem)? ( )sim ( )não
Obs:
História da Família
Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na família):

Estimulação
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos? ( )sim ( )não Quais?
Jogos? ( )sim ( )não Quais?
Revistas? ( )sim ( )não Quais?
Livros? ( )sim ( )não Quais?
Brinquedos eletrônicos? ( )sim ( )não Quais?
De que atividade ele(a) participa?
Música? ( )sim ( )não
Dança? ( )sim ( )não
Esporte? ( )sim ( )não Quais?

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA

(através de alterações familiares).
Nascimento de irmãos? ( )sim ( )não
Mudanças? ( )sim ( )não
Mortes? ( )sim ( )não De quem?
Desempregos? ( )sim ( )não
Separações? ( )sim ( )não
História da Família Ampliada
(Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos Forma de Disciplina)

Atitude dos pais diante da falta de limite faz birra (puxa cabelo, joga as coisas nochão):

Como a criança reage?

Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem?
É muito censurado(a)? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
Pai: ( )sim ( )não
Mãe: ( )sim ( )não
Irmãos: ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não
Quem auxilia na lição de casa?
Problema que a família está passando no momento e dessa forma atinge a criança?

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia?

Quais brincadeiras prefere?
Como se relaciona com os colegas em sala?
Lidera as brincadeiras naturalmente? ( )sim ( )não
Exige ser líder na brincadeira? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
Qual o canal preferido no YouTube?
Assunto ou lazer que interessa à criança?
História Escolar
(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para
lidar com as exigências escolares)
Frequentou creches? ( )sim ( )não
Em que momento foi inserido na escola (idade)?
Por que?
Quem escolheu a escola?
Como foi a aescolha?
Caso tenha havido mudança, por que mudou?

Repetiu algum ano escolar? ( )sim ( )não

Houve problema com professor(es)? ( )sim ( )não Qual?
Como é a atitude em sala de aula?
Falta muito a escola? ( )sim ( )não Por que?
Faz reforço escolar?
Gosta do reforço escolar?
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)

O que você mais gosta no(a) seu/sua filho(a)?

O que você não gosta no(a) seu/sua filho(a)?

Juazeiro-BA, ____ de maio de 2020.

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Neuropsicopedagogo Contratante/Responsável do Aprendente
Registro nº xxxx CPF nº xxxxxxxx