SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – Unidade Respiratória

Nome: Geny de Matos Estevam Data da Hospitalização: 18/07/2021

Leito: 04 HD: SD Gripal COVID-19 Data:19/07/21
Exame Físico Braden I SCP intermediário Diagnóstico de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Horário

Anamnese: (X ) Risco para infecção relacionado a (X) Aplicar precaução (X ) padrão (X ) contato (X ) gotículas (X ) respiratória N M T N
procedimentos invasivos, hospitalização
Estado geral: ( x ) corado ( ) descorado 1/4+ ( ) inapetente ( X ) hidratado e imunidade comprometida secundário a (X) Manter AVC permeável, anotando aspecto da inserção. (X) Realizar troca de N M T N
( ) desidratado ( ) desnutrido ( ) ictérico _/ ( ) cianótico_/_+( ) CNE doença e idade. curativo em CVP com clorexidina alcoólica o,5%, observar sinais flogísticos após banho
ΔT: e sn
Neurológico: (x ) Lúcido ( ) Orientado com dificuldade de seguir instruções (X) Risco de choque relacionado a N M T N
( )Orientado responde a estímulos e perguntas verbalmente com um infecção (X) Oferecer/estimular/auxiliar/assistir aporte hídricos em pequenas quantidades.
pouco de dificuldade ( ) Períodos de desorientação responde algumas N M T N
perguntas com dificuldade ( ) Desorientação (X) Risco de aspiração relacionado a (X ) Oferecer/estimular/auxiliar/estimular alimentação conforme prescrição médica
( ) agitação psicomotora.() Acordado dificuldade respiratória. assistida N M T N
Glasgow: 15
Respiratório: ( ) Eupneico ( X) Dispneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneico (X) Risco para termorregulação ineficaz ( X) Observar, anotar eliminações fisiológicas. Atentar para volume de DIURESE N M T N
( ) Estertores crepitantes pouco difuso ( ) Roncos Difusos ( ) Sibilos em relacionado a infecção e hipoxemia.
base bilateral ( ) Tosse ( X ) MV+sem RA ( ) Ar ambiente (X) Coletar exames laboratoriais conforme pedido médico /______/ /_______/
Cardio: (X ) Regular ( ) Irregular ( ) Bradisfigmo ( ) Normosfigmo ( )
Taquisfigmo (X ) BRNF2TS/S Atentar para temperatura corporal (hipertermia ou hipotermia) N M T N
Abdome: ( ) Globoso ( ) Ascítico ( ) Flácido ( ) Distendido ( ) RHA+ ( )
Plano (X) Risco para queda relacionado a Realizar: ( ) banho no leito ( ) aspersão ( X ) cadeira de banho com O2 torpedo sn M
( ) Doloroso à palpação mobilidade física prejudicada e idade.
Eliminações fisiológicas: Evacuação: Frequência: Consistência: ( ) (X) Manter grades elevadas N M T N
Pastosa ( ) Semi pastosa ( ) liquida. (X) colostomia (X) Risco de Proteção ineficaz
Diurese: ( X ) normal ( ) Diminuída ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) relacionado a doença e idade. ( X ) Observar, anotar e comunicar queixas álgicas, medicar com analgésico conforme N M T N
Cistostomia ( ) espontânea prescrição médica.
CVD ( ) N M T N
Extremidades: Perfusão: ( X) Normal ( ) Diminuída ( ) Cianose (X) Identificar e medicar conforme prescrição médica, atentar para os 09 certos do
extremidades__/__+. Edema: ( ) Local_________Pulsos: (X ) Presente protocolo de segurança na administração do paciente
( ) Ausentes Local: ( ) Acesso venoso: Antebraço D (X) Padrão respiratório ineficaz (X) Observar, anotar e comunicar náuseas e vômitos, anotar quantidade e aspecto (X ) N M T N
Perfusão periférica: Auxiliar na higiene oral.
Imobilização: ( ) Não ( ) Sim Local: (X) Ventilação espontânea prejudicada
Mobilização: ( ) Sem auxílio (X ) com auxilio caracterizado por dispnéia e saturação ( X ) Verificar SSVV 06/06 h. Anotar e comunicar alterações. Medicar conforme N M T N
Deambulação: ( ) Sem auxílio ( ) com auxílio ( X) Sem indicação de oxigênio por oximetria de pulso prescrição médica.
Dor: nega instável relacionado a doença pulmonar
Integridade de Pele: Íntegra (X ) Sim ( ) Hiperemia local ( X) Realizar glicemia capilar e correção conforme protocolo institucional. N M T N
(X (X) Ventilação espontânea prejudicada
caracterizado por baixa saturação de O2 ( X) Observar e anotar perfusão periférica N M T N
Histórico de enfermagem: Paciente entrada na unidade com queixa de relacionado a infecção pulmonar
dispneia, tosse e dor torácica há 2 dias, realizado TC de tórax com (X) Atentar para saturação de O2, comunicar se menor 90%. N M T N
comprometimento de menos de 25% de vidro fosco. Calma, comunicativa, (X) Risco de aspiração relacionado a
orientada, hidratada, afebril, normotensa. Refere tabagismo por +/- 60 anos dificuldade respiratória. (X) Realizar: mudança de decúbito, estimular posição Prona. (X) Manter cabeceira N M T N
+/- 1 maço/dia, HAS, DM, orientado familiar a trazer a receita das elevada a 45°.
medicações de uso. Coletado exames laboratoriais, SWAB para COVID e (X) Risco de glicemia instável
notificação para vigilância. Internou para vigilância infecciosa e respiratória. (hiperglicemia/hipoglicemia (X) Realizar higiene nasal com SF0,9% conforme necessidade N M T N
CNO2 1l/min saturação 94%, Iniciou antibióticoterapia
(ceftriaxone/azitromicina). AVP/fossa cubital D em soroterapia. (X) Estimular Exercícios respiratórios. N M T N
Hiperglicemia realizando protocolo. Diurese em comadre, uso de bolsa de
colostomia por câncer de intestino há 15 anos. (X) Atentar para esvaziar e higienizar bolsa de colostomia sempre que necessário. N M T N