FICHA DE ANAMNESE PARA TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA

NOME COMPLETO DO PACIENTE: _____________________________________________________________________

CPF: _____ . _____ . _____ - _____ DATA DE NASCIMENTO: _____ / _____ / ______

APLICAÇÃO DA TOXINA É PARA FINS ESTÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM DOR NA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR - ATM? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM LADO ESPECÍFICO? ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO ( ) AMBOS

ACORDA PELA MANHÃ OU DE MADRUGADA COM DOR? ( ) SIM ( ) NÃO

RANGE OS DENTES A NOITE? ( ) SIM ( ) NÃO

APERTA OS DENTES DE DIA? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM DESGASTE DENTÁRIO? ( ) SIM ( ) NÃO

USA PLACA DE MORDIDA? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM DORES DE CABEÇA POR CONTA DO APERTAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO

APÓS MINHA AVALIAÇÃO EM CONSULTÓRIO, DEMONSTROU POSSUIR DISFUNÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO

MANDIBULAR. INDICO APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX), COM O OBJETIVO DE RELAXAMENTO MUSCULAR
E CONTROLE DA DOR.

TRATAMENTO PROPOSTO: BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA

NOME COMPLETO DO DENTISTA: _____________________________________________________________________

NÚMERO DO CRO: ________________________

ASSINATURA DO PACIENTE: _________________________________________________________________________

CARIMBO E ASSINATURA DO ESPECIALISTA