FICHA DE ANAMNESE CILIOS

Data de Hoje: ____/____/____

Nome: __________________________________
Aniversario: ____/___/___
Qual seu Insta?_______________________
Email: ___________________________________ SEU
Como conheceu? ___________________________
Qual seu Whats ? ___________________________
CEP:_________________ Nº :___________
Complemento:________________ LOGO
Profissão :__________________________________________ Bairro: __________________________

Tem crescimento de Pelos no Corpo Acelerado? sim ( ) não ( )

Queda ou Falha de pelos nos cílios: sim ( ) não ( )
Está Grávida ou Amamentando? Gravida ( ) Amamentando ( ) Nenhum dos Dois ( )
Tireóide? sim ( ) não ( ) Do que? ________________________________________
Dorme de que lado? direito ( ) esquerdo ( ) bruço ( ) para cima ( )
Alergia a maquiagem nos olhos, Esmalte ou Algum Cosmético? sim ( ) não ( ) a que?__________________________________________
Usa lente de contato ou Oculos? Se usar lente pedimos que retire antes do procedimento Oculos ( ) Lente( ) Nenhum dos Dois ( )
Já teve problemas com uso de extensões anteriores ( alergias ou inchaços) sim ( ) não ( )
Faz uso constante de Colirios? sim ( ) não ( )
Tem Sensibilidade nos Olhos, lacrimeja, sindrome do olho seco ou renite alérgica sim ( ) não ( )
que ataca com facilidade?
Tem qualquer problema ocular como glaucoma ou está com conjutivite(de qualquer grau
ou tipo), qualquer inflamação ou qualquer alergia nos olhos. sim ( ) não ( ) o que?___________________________________________

Autorizo o uso das minhas fotos para uso comercial nas redes sociais e materias para divulgação da ( COLOQUE SEU NOME)
AUTORIZO ( )
NÃO AUTORIZO ( )

Com o auxílio do espelho responda:

O que você MAIS GOSTA em seu olhar?

O que você NÃO GOSTA em seu olhar?
O que você MUDARIA no seu olhar?
Gosta de Cílios GRANDES, MÉDIOS ou pequenos?

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___ Anotações:
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___ Anotações:
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___ Anotações:
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( ) Anotações:
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h

Histórico de Procedimento:
Manutenção: ( ) Veio com Muitos Fios de Extensão : SIM ( ) ou NÃO ( )
Data: ___/__/___
Fio a Fio C ( ) Fio a Fio P ( ) Volume F ( ) V ( ) W ( )
Cola: Validade:
Nano ( )
Umid I / Umid F
Temp I / Temp F
Fio Natural: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
Tempo Gasto : h
Anotações:

Anotações:

Anotações:

Anotações:

Anotações:

Anotações: