UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS PROFESSOR ANTÔNIO GARCIA FILHO

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
PROJETO AUDIÇÃO E COMUNICAÇÃO NA INFÂNCIA

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL

(maiores de seis meses)

DADOS PESSOAIS
Nome:_____________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade:_________ Sexo: M ( ) F ( ) Data da avaliação:_____/_____/_____
Responsável pela criança: _____________________________________________________________________________
Nome do pai: _______________________________________________________________________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________________________________________

ENDEREÇO
__________________________________________________________________________________________________
N° _______ Bairro: ________________________________________ Cidade: __________________________________
UF: _______ CEP: ________________________ Celular: ( ) _____________________________________________
Email: ____________________________________________________________________________________________

OCUPAÇÃO
Estuda: Sim ( ) Não ( ) Em que série está:_________________________________________________________
Até que série estudou: _______________________________ Trabalha: Sim ( ) Não ( )
Em que: __________________________________________________________________________________________

QUEM INDICOU AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Nome/especialidade: _______________________________________________________________________________
Motivo da indicação: ________________________________________________________________________________

FEZ CIRURGIA DE FRÊNULO LABIAL

Sim ( ) Não ( ) Quando: ____________________________________________________________
Especialidade do profissional que realizou: ______________________________________________________________

HÁBITOS ORAIS
Sim ( ) Não ( ) Quais?: _______________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Investigar se existe na família casos de alteração de frênulo da língua)
Sim ( ) Não ( ) Qual o problema: __________________________________________________________________
Quem? (grau de parentesco) _________________________________________________________________________
Problemas de Saúde:
Sim ( ) Não ( ) Qual o problema: _________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Dificuldades com a mastigação: Sim ( ) Não ( ) Qual :________________________________________________
Dificuldade com a deglutição: Sim ( ) Não ( ) Qual : ________________________________________________
Alimenta-se de: ( ) sólido ( ) líquido ( ) pastoso Obs.: _________________________________________________

MOBILIDADE DE LÍNGUA
Protrair e retrair: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Tocar o lábio superior com o ápice: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Tocar o lábio inferior com o ápice da língua: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Tocar a comissura labial à direita: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Tocar a comissura labial à esquerda: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Vibrar o ápice: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa
Sugar no palato: ( ) executa ( ) executa aproximado ( ) não executa

MOBILIDADE DE LÁBIOS
Protração de lábios fechados
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Retração de lábios fechados
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Protração de lábios abertos
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Retração de lábios abertos
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Protração de lábios fechados à D.
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Protração de lábios fechados à E.
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Protração de lábios fechados e alternância para D e E.
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Estalo de lábios protraídos
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente
Estalo de lábios retraídos
( ) adequada ( ) pequena alteração ( ) grande alteração ( ) ausente

POSIÇÃO DA LÍNGUA DURANTE O REPOUSO

Protrair e retrair:
( ) Não se vê (mantém a boca fechada)
( ) No assoalho da boca
( ) Entre os dentes anteriores
( ) Entre os dentes lateralmente

LÍNGUA
Protrair e retrair:
Simetria: ( ) sim ( ) não Descrever:_________________________________________________________________
Altura: ( ) adequada ( ) aumentada
Frênulo fixação:
( ) no assoalho: ( ) entre as carúnculas ( ) na crista alveolar ( ) na parte média ( ) anterior à parte média
( ) no ápice
Forma do ápice ao elevar a língua:
( ) arredondada ( ) quadrada ou retangular ( ) ligeira fenda no ápice ( ) formato de coração ( ) não se eleva
Outras características: ( ) não há ( )submerso ( ) fibroso

LÍNGUA (mucosa)

( ) fissurada (1) ( ) marcada por ( ) marcada por ( ) ferida (2) ( ) geográfica (1)
dentes (1) aparelho (1)
( ) normal (1) Obs.: _______________________
LÁBIOS
Mucosa Interna: ( ) normal ( ) com marcas dentárias ( ) ferida
Frênulo Superior:
Fixação no rebordo alveolar: ( ) adequada ( ) baixa
Espessura: ( ) adequada ( ) alterada Descrever: __________________________________________________
Observação: ____________________________________________________________________________________

Observações:
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ESTAGIÁRIO (A) EXTENSIONISTA ESTAGIÁRIO (A) EXTENSIONISTA

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DOCENTE SUPERVISORA