Nome: ________________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _______/_______/_______

Naturalidade: ____________________________ sexo: ( )F ( ) M Peso:______ altura:_______m
Endereço: ___________________________________________________________________________________
CEP: ___________________________cidade: _______________________________ uf: ___________________
Profissão:_____________________Telefones:1._______________________2. _______________________
RG: ____________________________________________CPF: _________________________________________
*responsável legal: ________________________________________________________________________

O questionário tem a finalidade de informar dados que possam influir no tratamento ou na

medicação a ser receitada. Qualquer informação aqui descrita é confidencial e deve ser
entregue pessoalmente à cirurgiã-dentista. Responda cuidadosamente, preenchendo o
espaço que antecede as perguntas com N para não e S para sim. No caso de resposta positiva,
forneça detalhes.

História médica

1. ( ) Está ou esteve recentemente em tratamento médico? ______________________________

______________________________________________________________________________________________
2. ( ) Está tomando algum medicamento? __________________________________________________
3. ( ) está grávida? Se sim, de quantos meses?_____________________________________________
4. ( ) tem alguma alergia?_________________________________________________________________
5. ( ) Diabetes 6. ( ) anemia 7. ( ) asma 8. ( ) hiv 9. ( )hepatite
10. ( ) já teve convulsões? _____________________ 11. ( ) epilepsia? _____________________
12. ( ) costuma desmaiar ou sentir tonturas com frequência? ____________________________
13. ( ) pressão ( )baixa ( )alta ( )normal
14. ( ) usa marcapasso ou válvula cardíaca artificial? ____________________________________
15. ( ) tem articulações artificiais ou usa prótese? ______________________________________
16. ( ) tem formigamento ou inchaço nas extremidades? __________________________________
17. ( ) quando se fere, sua cicatrização é normal? _______________________________________
18. ( ) Fumante 19. ( ) bebe com frequência 20. ( ) drogas_________________________
21. ( ) já passou por alguma cirurgia?____________________________________________________
22. ( ) já teve alguma doença grave? _____________________________________________________
23. ( ) tem problemas cardíacos, gástricos, renais, hepáticos, hormonais ou outros que
demandam cuidados?_________________________________________________________________
24. ( ) há alguma outra informação importante sobre sua saúde? ________________________
_____________________________________________________________________________________________
25. ( ) já fez algum tipo de preenchimento facial, aplicação de toxina botulínica ou
enxerto? _____________ qual e há quanto tempo? _____________________________________________

saúde geral

1. respira bem pelo nariz? ______________________ 2. range os dentes? _______________________

3. dificuldade ou barulho ao abrir a boca?__________________________________________________
4. dores na ATM, ouvido ou face?____________________________________________________________
5. mastiga dos dois lados? ( ) sim ( ) não 6. Ingere muito doce? ( ) sim ( ) não
7. toma café com muita frequência? ( ) sim ( ) não
8. sua gengiva sangra durante a escovação? ( ) sim ( ) não
9. sente a gengiva inchada ou dolorida? ( )sim ( ) não
10. quantas vezes no dia você escova os dentes? _____________ e fio dental?_____________
11. faz uso de algum enxaguante bucal? __________________________________________________
12. já extraiu algum dente? ( )sim ( )não 13. Correu tudo bem? ( ) sim ( ) não

Certifico que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras

_____________________________________________________________
( ) paciente ( ) responsável

Juiz de Fora, __________ de ____________________ de 20_____.

Observações:
dente Alteração encontrada dente Alteração encontrada

Higiene : ( ) normal ( ) regular ( ) deficiente Observações

Halitose:( ) ausente ( )moderada ( )forte
Tártaro: ( )ausente ( )pouco ( )muito
Gengiva: ( )normal ( )gengivite ( )periodontite
Nódulos linfáticos: __________________________________
Língua: _______________________________________________
Palato: _______________________________________________
Assoalho bucal: _____________________________________
Lábios: _______________________________________________
Pele: _________________________________________________
Vestíbulos:___________________________________________

ATM Oclusão Próteses