PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

CIODONTO ­ FACSETE
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente_____________________________________________________________________
Idade: _____ Data de nascimento: _____/____/____ Nacionalidade: _______________ Sexo:_______
Endereço Residencial:__________________________________________ Bairro: _________________
Cidade: _____________________ Estado : ___ CEP: _________ Telefone Residencial: _____________
Profissão ou nível escolar: _______________________________ Telefone comercial: ______________
Local de trabalho ou escola: _____________________________________________________________
Pai: _______________________________________________ Profissão: ________________________
Mãe: ______________________________________________Profissão: ________________________
Paciente morando com: Pais ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Cônjuge ( ) Sozinho ( ) Outros _____________
Nome do Cônjuge (se for casado): ________________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________________________________

HISTÓRIA MÉDICA

Paciente já apresentou algum problema de saúde:

( ) Bronquite ( ) Asma ( ) Doenças cardíacas ( ) Hepatite ( ) Anemia ( ) Diabetes
( ) Febre reumática ( ) Doença óssea ( ) Epilepsia ( ) Desmaios frequentes ( )Sinusites
( ) Problemas emocionais ( ) Úlcera ( ) Gastrite ( ) Distúrbios endócrinos( ) Hipertensão
outros: ______________________________________________________________________________
Esteve em tratamento médico ou hospitalizado nos últimos dois anos: Sim ( ) Não ( )
Motivo: _____________________________________________________________________________
Esta fazendo uso de alguma medicação no momento: Sim ( ) Não ( )
Qual(is): _____________________________________________________________________________
Anomalias de nascença: _________________________________________________________________
Tem algum tipo de alergia a medicamentos : Sim ( ) Não ( )
Qual(is): _____________________________________________________________________________
Respiração : Bucal ( ) Nasal ( ) Mista ( )
Tem amigdalite com freqüência: Às Vezes ( ) Sim ( ) Não ( )
Aspecto radiográfico na tele sugere a presença de adenóide ­ Sim ( ) Não ( )
Fez algum tratamento com alergista ou otorrino: Sim ( ) Não ( )
Qual?: _______________________________________________________________________________
Semelhança Facial Pai ( ) Mãe ( ) Nenhum parente ( ) Outro ______________
Já teve a Menarca­ Sim ( ) Não ( ) Se afirmativo . Quando __________________________

HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Já sofreu algum traumatismo dentário ou na face? Sim ( ) Não ( )
Já fez algum tratamento com fonoaudiólogo Sim ( ) Não ( )
Qual ? _______________________________________________________________________________
Possui algum tipo de hábito bucal?
Sucção de dedo Sim ( ) Não ( ) Chupeta Sim ( ) Não ( )
Onicofagia (roe unhas) Sim ( ) Não ( ) Succiona ou morde lábio inf. Sim ( ) Não ( )
Succiona ou morde objetos Sim ( ) Não ( ) Outros: ___________________________________
Higiene Oral Boa ( ) Regular ( ) Insuficiente( )
Possui alguma lesão na cavidade bucal Sim( ) Localização ____________________ Não ( )

Assinatura do paciente e ou responsável : ___________________________________________________

 PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
CIODONTO ­ FACSETE
HISTÓRIA ORTODÔNTICA

O paciente já fez algum tratamento ortodôntico anteriormente? Sim ( ) Não ( )

A quanto tempo e que tipo de tratamento: ___________________________________________________
Motivo da consulta (queixa principal) ___________________________________________________
A quanto tempo você percebe esta queixa___________________________________________________
Você está contente com a cor dos seus dentes? Sim ( ) Não ( ) Porque ?_______________________
Você gostaria de mudar alguma coisa no seu rosto? Sim ( ) Não ( ). Em caso afirmativo descrever
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EXAME CLÍNICO GERAL
Dicção normal ( ) Deficiente ( )
Deglutição: Típica ( ) Atípica ( )
Tonicidade Lábial Normal ( ) Hipertônicos ( ) Hipotônicos
Postura labial Separados ( ) Relaxados juntos ( ) Contraídos Juntos ( )
Freio labial anormal Nenhum ( ) Superior ( ) Inferior ( )
Tecidos Periodontais Sadios ( ) Inflamado localizado ( ) Inflamado generalizado ( )
Incidência de cárie Alta ( ) Moderada ( ) Baixa ( )
Linha média interincisiva: Alinhada ( ) Desviada ( )
Linha média incisiva sup com pl. sagital Alinhada ( ) Desviada à esq. ( ) Desviada à dir. ( )
Linha média incisiva inf com pl. sagital Alinhada ( ) Desviada à esq. ( ) Desviada à dir. ( )
Relação dentária sagital Normal ( ) Protusão sup. ( ) Protusão inf. ( ) Biprotusão ( )
Retroinclinação Sup ( ) Retroinclinação inf( ) Biretrusão ( )
Mordida cruzada Ausente ( ) Anterior ( ) Post. Bilateral ( ) Post Unilateral esq.( )
Post. Unilateral dir. ( ) (Total ( ) Mord cruz vestibular( )
Palato Normal ( ) atrésico ( ) Ogival ( )
Linha do sorriso Normal ( ) Alta ( ) Baixa ( )

Analise os movimentos mandibulares

Lateralidade esquerda _________________________________________________________________
Lateralidade direita ___________________________________________________________________
Protrusiva __________________________________________________________________________
Avaliação da Articulação Têmporo­Mandibular
( ) Presença de clic e estalidos ( ruídos na articulação)
( ) Presença de dor – Se presente citar localização _____________________________
( ) Sensibilidade Muscular – Se presente citar localização _______________________
( ) Limitação dos movimentos mandibulares – se presente citar __________________
____________________________________________________________________________________
( ) Presença de Trismo ( travamento mandibular)
( ) Incoordenação de movimentos mandibulares ( desvios da mandíbula durante
abertura e fechamento – Se presente citar ___________________________________________________
Análise Funcional ­ solicitar ao paciente que abra e fecha a boca, para avaliar mudança de postura
mandibular durante os movimentos ­ anotar os achados
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Assinatura do paciente e ou responsável : ___________________________________________________

 PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
CIODONTO ­ FACSETE
Perdas dentárias : _____________________________ Agenesias: _______________________________
Dentes Inclusos: ______________________________Extranumerários: __________________________
Defeitos no esmalte : __________________________ Lesões de cárie:____________________________
Retração gengival: _____________________

Diagnóstico: __________________________________________________________________________
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Plano de tratamento: ___________________________________________________________________

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Exames complementares: ________________________________________________________________
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Encaminhamento : Fonoaudiologia ( ) Otorrinolaringologista ( ) Periodontista ( )

Prevenção ( ) Cirurgia oral ( ) Cirurgia ortognática ( )
Endodontia ( ) Prótese ( ) Implantodontia ( )
Clínica Restauradora ( ) Outro ___________________________________

Declaro que as informações deste prontuário por mim prestadas são verdadeiras e que concordo com o
plano de tratamento proposto . Estou ciente de que as faltas sem justificativa às consultas são de minha
inteira responsabilidade, atrasando e atrapalhando a execução dos serviços e que o não comparecimento
sistemático caracteriza abandono do tratamento; Estou ciente que o plano de tratamento poderá sofrer
alterações e estas só serão executadas com meu prévio consentimento.

___________________________________, ______ de __________________________ de _________

Assinatura do paciente e ou responsável : ___________________________________________________