Dados Pessoais do Paciente

Nome:……………………………………………….……………..…………. Data de Nascimento:..…./……./……..….

Profissão:……………………………………………….Peso:……………………… Altura:……………..Idade:…………..
Naturalidade:……………………………….……….…….... Morada:…………………………….……………………........
Contactos Telefónicos:………………………………………..… E-Mail:………………………………………………….…….

Histórico Médico
Fuma: Sim ( ) Não ( ) Não Fuma: Sim ( ) Não ( ) Ex Fumante: Sim ( ) Não ( )
Consome Álcool: Sim ( ) Não ( ) Regularmente ( ) Raramente ( ) Ex consumidor: Sim ( ) Não ( )
Toma Café: Sim ( ) Não ( ) Data da última consulta odontológica:……./……../…………….
Quantas vezes por dia faz a higiene oral?: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) mais de 3 ( )
Com que frequência troca de escova? 1x ( ) 2x ( ) 3 ( ) mais de 3x ( )
Está sob tratamento médico no momento? Sim ( ) Não ( ) Motivo:…………………………………………….
Faz o uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Motivo:…………………………………………………………….
Faz o uso de algum anticoncepcional Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo:…….……………………………….
Tem diabete? Sim ( ) Não ( ) Observações:……………………………………………………………………………..
É hipertenso? Sim ( ) Não ( ) Observações:………………………………………………………….………………………
Tem alguma doença do coração? Sim ( ) Não ( ) Observações:……………………………………………………
Tem alguma doença no aparelho digestivo? Sim ( ) Não ( ) Observações:…………………………………..
Tem algum problema hematológico? Sim ( ) Não ( ) Observações:…………………………………………….
Qual é o seu grupo sanguíneo? ARh+( ) ARh-( ) BRh+( ) BRh-( ) ORh+( ) ORh-( ) ABRh+( ) ABRh-( )
Tem alguma DTS? Sim ( ) Não ( ) Observações:…………………………………………………………………………
Tem algum tipo de alergia? Sim ( ) Não ( ) Observações:………………………………………………………….
Faz alergia a algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual:………..………………………………………………….
Já fez anestesia geral? Sim ( ) Não ( ) Observações:………………………………………………………………….
Está grávida? Sim ( ) Não ( ) Observações:………………………………………………………………………………..
Já teve convulsão? Sim ( ) Não ( ) Observações:……………………………………………………………………….
Tem histórico de doença hereditária? Sim ( ) Não ( ) Observações:…………………………………………..
Tem algum outro problema de saúde? Sim ( ) Não ( ) Observações:…………………………………………

Exame Físico Extra-Ora Exame Físico Intra-Oral

Estrutura Nor Altera Observações Estrutura Nor Altera Observações
mal do(a) mal do(a)
Cabelo Mucosa jugal
Bochechas Língua
Queixo Palato duro
Nariz Palato Mole
Barba Assoalho Bucal
Pálpebras Lábios
Escleróticas Gengivas
ATM Orofaringe
Oclusão Glândulas salivares

Higiene Bucal: Boa ( ) Má ( ) Deficiente ( )

Placa bacteriana Visível: Ausente ( ) Presente ( )
Halitose: Ausente ( ) Leve ( ) Forte ( )
Sangramento Gengival: Generalizado ( ) Localizado ( )
Tártaro: Supragengival ( ) Subgengival ( )
Apinhamento: Ausente ( ) Leve ( ) Severo ( )
Mobilidade Dentária: Ausente ( ) Grau 1 ( )
Diastemas: Ausente ( ) Presente ( )
Grau 2 ( ) Grau 3 ( )
 Observações:______________________
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Plano de Tratamento
Endodontia
Dentística
Exodontia
Periodontia
Cirurgia
Prótese
Outros

TRATAMENTO
Data Dente Tratamento realizado Médico Dentista
C O N S U L T A

Termo de Atendimento
Pelo presente termo declaro que estou de acordo com o plano acima apresentado e me comprometo a,
que iniciando, terminarei o tratamento. Desistindo do tratamento em andamento, assumo os riscos e
consequências que possam decorrer desta desistência. Sei que tenho o direito, durante o tratamento, de
perguntar e ser informado (a) sobre o tipo de procedimento clínico que está a ser executado.
Declaro serem verdadeiras as informações supra e as informações do verso desta ficha.

Data ____/____/______ Nome:______________________________________________________________

Assisnatura do Paciente ou Responsável